SAĞLIK TESİSİ TEFTİŞ REHBERİ (Hastane) –

İNCELEME YÖNTEMİ
Acil servise başvuran hastalar için renk kodlaması ve triaj uygulaması yapılıp yapılmadığı acil serviste görülerek kontrol edilmeli, acil serviste yapılan söz konusu işlemleri tebliğin 8.maddesi ve Ek-4’te belirlenen kriterler doğrultusunda yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Triyaj işlemi; acil servis yoğunluğuna bağlı olarak hastaların zarar görmesini engellemek, ihtiyaç duydukları tıbbi bakıma gecikmeksizin ulaşmalarını sağlamak amacıyla bu Tebliğin Ek-4’ünde belirtilen hükümler çerçevesinde uygun sayıda personel ile yapılır.

Triyaj işlemi Ek-4’te belirtilen tablo kullanılarak yapılabileceği gibi uluslararası kabul görmüş başka triyaj yöntemi ile de yapılabilir. Triyaj yapacak personele hizmet içi eğitim verilmiş olmalıdır. Triyaj eğitimleri acil servis sorumlu tabibi tarafından verilir veya verdirilir. Acil servisteki hastalara farklı triyaj sistemi uygulansa dahi veri takibinin doğru şekilde takip edilebilmesi amacıyla uygulanan sistemin skorlarının, Ek-4’te belirtilen renk kodlamasına en yakın olacak şekilde belirtilerek SBYS kaydı sağlanır.

Triyaj işlemi yapılması gereken acil servislerde ayaktan hasta girişlerinde, mümkün olması halinde kayıt ve triyaj işleminin aynı anda yapılması esastır. Kayıt ve triyaj işleminin aynı anda yapılamaması halinde bu işlemler uygun bir ortamda, yeterli bir alan ayrılarak, önce triyaj sonra kayıt işlemi şeklinde gerçekleştirilir. Ayaktan başvurduğu halde hayati tehlikesi olduğu değerlendirilen hastalar için kayıt ve triyaj işlemi yapılmaksızın sağlık personeli eşliğinde uygun görülen alana yönlendirilir. Kayıt işlemleri uygun zamanda gerçekleştirilir.

Hasta yoğunluğu yaşanan veya ihtiyaç duyulan yerlerde hasta bekleme alanındaki hastaların aciliyet durumlarının değişmesi ihtimaline karşı sağlık personeli tarafından sabit bir noktadan gözlem yöntemiyle veya dolaşarak triyaj/takip işlemi de yapılabilir. Bu şekilde yapılacak triyaj işlemi, vital bulgu alınmadan, gözlem ve/veya basit şikayet sorgusu ile gerçekleştirilir. 112 acil ambulanslarıyla sağlık tesisine getirilen hastalara ayrıca triyaj uygulaması yapılmaz. Yapılan değerlendirme neticesinde hasta, ihtiyacına göre kırmızı veya sarı alana alınır. 112 acil ambulansı ile getirilen hastaların triyaj ve diğer SBYS kayıtları, ambulans bekletilmeksizin yataklı sağlık kurumu tarafından yapılır.

Ambulans vakası karşılayan III. seviye acil servislerde ambulans girişleri için ayrı kayıt kabul ve değerlendirme bankosu oluşturulur. Hemen gözlem altına alınması gereken ayaktan veya ambulans ile başvuran hastalar ile yanında yakını olmayan veya kimliği olmayan bilinci kapalı hastaların kayıt işlemleri kayıt bankosundan farklı olarak gözlem alanı gibi yerlerde yapılır.

Acil servise başvuran hastanın kabul edilmesi esastır. Acil servise başvuran hasta sayısında artış olması ve bu durumun acil servis imkânları ile yönetilemeyecek hale gelmesi durumunda hastanede görev yapmakta olan personel ile diğer birimlerin imkânlarından yararlanılır. Bu durumda hastane genelinde acil servis yoğunluğunu azaltmak amacıyla acil servis sorumlu tabibi tarafından öngörülen önlemler baştabip onayıyla uygulanabilir, bu kapsamda yazılı protokoller oluşturulabilir, ihtiyaç halinde hastane afet ve acil durum planları aktive edilebilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Acil servisin seviyelendirme ve tescil bilgileri kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Acil servisler, bünyesinde faaliyet gösterdiği sağlık tesisinin statüsü, fiziki şartları, gereken tıbbi cihaz, donanım ve asgari ilaç standardı, personel sayısı, yatak sayısı gibi ölçütler dikkate alınarak I., II. ve III. seviye olarak seviyelendirilir. Müdürlük tarafından görevlendirilen tescil komisyonu, Ek-5’te yer alan Acil Servis Seviye Tespit ve Denetim Formuna göre inceleme yapar. Tescil komisyonu tarafından düzenlenen rapor Ek-1, Ek-2, Ek-3 ve Ek-4 formlarında yer alan standartlara istinaden valilik onayı alınarak acil servis seviyesi tescil edilir. Tescil edilen kurumlar Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne bildirilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Acil Serviste bulundurulması gereken ilaçlardan örnekleme yoluyla seçilen ilaçların minimum, kritik ve maksimum stok seviyelerinin belirlenip belirlenmediği sorgulanmalı ve SBYS’den kontrol edilmeli, ayrıca seçilen ilaçların SBYS’de kayıtlı stok miktarı ile mevcut miktarları karşılaştırılmalıdır.

AÇIKLAMA
Minimum Stok Seviyesi, ilaçlar için mutlaka bulundurulması gereken asgari miktardır.

Kritik stok seviyesi, ilacın temini için gerekli işlemlerin başlatılması gerektiğini gösteren miktardır.

Maksimum Stok Seviyesi, ihtiyaç esas alınarak belirlenmiş, gereksiz ilaç stokunu önleyecek en üst miktardır.

Acil Serviste bulunan ilaçların minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri belirlenmeli ve stok seviyeleri SBYS üzerinden takip edilmelidir. Ayrıca belirlenen seviyelerde sapma olması halinde SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
İcap ve konsültan talep görüşmelerinin saklanmasını sağlayacak entegre bir donanımın oluşturulup oluşturulmadığına bakılmalı, icap ve konsültasyon talebiyle yapılan ve son 2 ay içerisinde kayıt altına alınan telefon görüşmelerinden örneklem seçilen görüşmeler dinlenmelidir.

AÇIKLAMA
Nöbetçi personelin icap ve konsültan personel taleplerinde, görüşmelerin kayıt altına alınmasını ve en az 2 ay süre ile saklanmasını sağlayacak santrale entegre donanım oluşturulur ve görüşmelerin kayıt altına alındığı ibaresi görüşme öncesi otomatik olarak taraflara bildirilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Çalışma listelerinin, ihtiyaç duyan personelin kolayca ulaşabileceği şekilde elektronik ortamda ilan edilip edilmediği görülerek kontrol edilmeli ayrıca SBYS’de kayıtlı ya da yazılı olarak (imzalı-kaşeli) gerçekleştirilen konsültasyon davetleri örnekleme yöntemiyle incelenerek, konsültan tabibin acil servise çağırılma ve geliş/başlangıç ve sonuçlandırma süreleri kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Nöbetçi personel ile icapçı ve konsültan çalışma listeleri elektronik ortamda ilgililerin ulaşabileceği şekilde ilan edilir.

Acil servis konsültasyon sürecinin, müdavi ve konsültan tabipler tarafından tam bir iş birliği içerisinde yürütülmesi esastır. Acil servislerde tüm alanlarda konsültasyon davetlerine mümkün olan en kısa süre içerisinde icabet edilmesi sağlanır.

Acil servisler için icap nöbeti haricinde ihtiyaç duyulan klinik branşlar için tabip sayısı, hasta yoğunluğu ve benzeri kıstaslar çerçevesinde mümkün olması halinde en az bir tabip sadece acil servis konsültasyon hizmeti sunumu ile görevlendirilebilir. Bu amaçla görev listesi hazırlanır ve ilgililere tebliğ edilir.

Mesai saatleri dışındaki acil servis konsültasyon hizmetleri öncelikle ilgili branşın varsa sağlık tesisi içinde bulunan nöbetçi tabibi tarafından yoksa icap nöbetçisi tabip tarafından sağlanır. Konsültasyon daveti ve konsültan görüşü yazılı olarak gerçekleştirilir. Bu işlem SBYS üzerinden geri alınması mümkün olmayacak şekilde elektronik imza veya ilgili tabibe ait şifreyle yapılır, yazılı olarak gerçekleştirilen konsültasyonlarda mutlaka kaşe ve imza bulunur.

Acil servis konsültasyon davetlerinde, diğer konsültasyonlardan ayrılacak şekilde “acil servis” ve/veya “kırmızı alan” ibaresi bulunması sağlanır. Konsültasyon davetleri çağrı cihazı, telefon mesajı gibi yöntemlerle idare tarafından kaydedilip saklanabilecek şekilde gerçekleştirilir ve davet, geliş/başlangıç ve sonuçlandırma gibi işlemlere dair süreler ile telefon görüşmeleri ilgili mevzuat hükümleri kapsamında kayıt altına alınır.

Kamu ve özel sağlık kuruluşlarında sağlık hizmetlerinin verimli ve aksamadan yerine getirilmesini temini amacıyla normal mesai saatleri haricinde de hizmetine ihtiyaç duyulabilen sağlık personelinin, ihtiyaç durumunda en kısa sürede sağlık kuruluşuna ulaşması gerekmektedir. Bu itibarla, ilgili personelin normal ulaşım şartlarında 30 dakika içinde sağlık kuruluşunda bulunmasını sağlayacak şekilde riayet edilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Acil sevk veya nakil gerçekleştirilen hastalardan örneklem seçilerek sevk ve naklin 112 KKM koordinasyonunda olup olmadığı, nakil belgelerinin düzenlenip düzenlenmediği, süresinde yapılıp yapılmadığı vb. kriterler kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sevki yapılan hastanın sorumluluğu, tedavisinin gerçekleştirileceği bir sağlık tesisine kabulü sağlanana kadar sevki yapan sağlık tesisindedir. Hastanın sevk edildiği sağlık tesisi, hastanın kabulü için gerekli tedbirleri almak ve bekletmeksizin tedavisini başlatmak ile yükümlüdür.

Acil serviste sevk için bekleyen hastanın sorumluluğu, sevk kararı veren branşın acil servis nöbeti tutması halinde ilgili nöbetçi tabibe, nöbetçi tabip bulunmayan durumlarda ise konsültan tabibe aittir. Hastanın başka bir sağlık kuruluşuna sevki ile ilgili karar ilgili branştaki nöbetçi tabip, acil servis sorumlu tabibi, acil tıp uzmanı tarafından alınabilir. Bu hastaların sevk formu nöbetçi idari uzman tabip veya sevk kararı veren tabip, acil servis sorumlu tabibi, acil tıp uzmanı tabiplerinden birisi tarafından onaylanır. Sevk kararını veren tabip sevk gerekçelerini net bir şekilde belirtmelidir.

Sağlık tesisinin kapasitesini aşan hallerde ilgili kliniğe yatırılmak üzere acil serviste bekleyen hastalar, aynı il içerisinde ilgili branşta icap/nöbet tutulan ve uygun servis yatağı bulunan kamu sağlık tesislerine, 112 Komuta Kontrol Merkezi aracılığıyla iletişim kurularak, müdürlük koordinasyonunda sevk edilir.

Hastaların ambulans ile sevk işlemlerinde mevcut otomasyon sistemi üzerinden SKKM ve acil servis/hastane yönetimi arasında tam ve etkin bir iletişim kurulması zorunludur. Uygunsuz sevklerin önlenmesi amacıyla sağlık tesisleri özelinde acil servisten yapılan sevk talepleri acil servis sorumlusu ve/veya acil servisten sorumlu baştabip yardımcısı tarafından onaylanır. İl dışı sevk taleplerine ise il sağlık müdürünün görevlendireceği hizmet başkanı veya başkan yardımcısı tarafından onay verilir.

İleri tetkik ve tedavisi gereken hastaların diğer sağlık tesislerine acil nakil işlemleri hastanın tıbbi durumuna uygun nihai tedavisinin sağlanabileceği sağlık tesisinin belirlenmesi dahil 112 Komuta Kontrol Merkezinin yönetim ve koordinasyonunda yürütülür.

İNCELEME YÖNTEMİ
SBYS’de kayıtlı adli vakalardan örnekleme yöntemiyle seçilenlerin yetkili mercilere bildirilip bildirilmediği sorgulanmalıdır.

AÇIKLAMA
Başvurudan işlemlerin tamamlanmasına kadar, acil vaka ile ilgili bütün veri kayıt ve arşiv sistemi kurularak ilgili mevzuatta öngörülen süre ve usulde saklanır. Adlî vakalara ilişkin işlem ve bildirimler mevzuata uygun olarak yapılır. Acil Servise başvuran/getirilen ve adli vaka olarak değerlendirilebilecek olguların yetkili mercilere (hastane polisi, polis karakolu, jandarma karakolu vb.) bildirilmesi gerekir. Bu bildirim yazılı olarak yapılabileceği gibi sözel olarak yapılıp tutanak altına da alınabilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Acil serviste yeterli sayıda güvenlik görevlisi ve güvenlik kameraları bulunup bulunmadığı yerinde görülerek kontrol edilmelidir. Güvenlik kameralarının mahremiyeti ihlal etmeyecek veya izlenemeyen kör alan bulunmayacak şekilde konumlandırılıp konumlandırılmadığına ve mevcut kameraların ses kaydı içerip içermediğine bakılmalıdır. Kayıtların en az 2 ay süreyle saklandığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Acil servislerde, gözetleme kameraları ve güvenlik personeli ile gerekli güvenlik önlemleri alınır.

Acil servislerde çalışanların, hasta ve hasta yakınlarının güvenliğini sağlamak üzere sağlık tesis yöneticileri tarafından gerekli güvenlik önlemlerinin alınması zorunludur. Acil servislerde güvenlik hizmeti, güvenlik personeli ve/veya resmî kolluk kuvveti vasıtasıyla yeterli sayıda güvenlik kamerası desteğiyle sağlanır.

Acil servislerde görev yapan güvenlik personelinin görünür olması sağlanır. Güvenlik kameraları, mahremiyeti ihlal edecek şekilde konumlandırılamaz. Acil servislerde mahremiyet gözetilerek güvenlik kamerası ile izlenemeyen kör alan bulunmaması sağlanır.

Güvenlik kamerasıyla izleme sistemi ses kaydını da içerir şekilde yapılır. Kayıtlar en az 2 ay süre ile saklanır, uygun yerlere “sesli ve görüntülü kayıt yapılmaktadır” uyarı levhaları asılır.

İlgililerin yazılı talebi üzerine şüpheli olaylar için kayıtlar silinmeden yedeklenme işlemi yapılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Evde Sağlık Hizmet Birimi ve Sağlıklı Yaş Alma Merkezi (YAŞAM) kuruluşuna dair belgelere ve bahse konu hizmetlerden sorumlu bir hekimin görevlendirilip görevlendirilmediğine bakılmalıdır.

AÇIKLAMA
Evde sağlık hizmeti, evde sağlık hizmeti birimleri tarafından sunulur. Evde sağlık hizmet birimleri; H Tipi Evde Sağlık Hizmet Birimleri (ESH-H) ve D Tipi Evde Sağlık Hizmet Birimleri (ESH-D) olarak yapılandırılır. ESH-H; ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesisleri bünyesinde kurulan evde sağlık hizmet birimleridir. ESH-D; ağız ve diş sağlığı merkezleri veya ağız diş hastanelerinde kurulan ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesisi birimleridir.

ESH sunacak olan birimin açılış izni sorumlu idarecinin teklifi ve müdürlük onayı ile verilir. Ek-1’de yer alan Evde Sağlık Hizmet Ekiplerinde Bulundurulması Gereken Araç, Malzeme, Tıbbi Cihaz ve İlaçların Asgari Standardına uygun şekilde bulundurulmalıdır. İlgili sağlık tesisi müdürlüğe başvurur. Müdürlük bu başvuru üzerine, birimin bulunduğu sağlık tesisinde inceleme ve değerlendirme yapmak için en az birisi hekim olan ve üç kişiden oluşan yerinde değerlendirme komisyonu kurar. Komisyon sağlık tesisinin içinde, birimin bulunduğu yerde inceleme yapar.

Ek-2’de yer alan Evde Sağlık Hizmeti Birimi Tescil Talep Formuna göre işlem tesis eder. İnceleme neticesinde uygunluğu tespit edilen birim, müdürlük tarafından tescil edilir ve HSYS’ye kaydı yapılır.

Ayrıca, KHGM’nin 2023/5 sayılı genelgesi uyarınca hastanelerimizde, 80 yaş ve üzeri bireylerin sağlık hizmetlerine kolaylıkla ulaşması, evinde ve yerinde sağlık hizmeti alması, ihtiyaç duyulduğunda uzaktan sağlık hizmeti ile muayene ve danışmanlık hizmeti verilmesi vs. hizmetler için Sağlıklı Yaş Alma Merkezi (YAŞAM) kurulması gerekmektedir.

Kamu sağlık tesisinde bulunan evde sağlık biriminin sorumlusu olarak başhekim tarafından bir hekimin ya da uzman hekimin evde sağlık biriminin sorumlusu olarak görevlendirilmesi gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Halk Sağlığı Yönetim Sistemi (HSYS) üzerinden evde sağlık birimine iletilen taleplerin süresi içerisinde karşılanıp karşılanmadığına bakılmalıdır. Evde sağlık hizmeti sunulanlar arasından örneklem yoluyla seçilen hasta dosyaları, HSYS ve hastane otomasyon sistemiyle karşılaştırılmalı, yürütülen sağlık hizmeti süreçlerinin ve kayıtlarının doğruluğu kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
ESKOM aracılığıyla HSYS üzerinden Evde Sağlık Hizmet Birimine iletilen talepler belirli sürede değerlendirilerek hastaya ESH sunmak üzere bir ekip görevlendirilir ve bu ekip hastanın ilk ziyaretini gerçekleştirir.

İlk ziyaret hekim eşliğinde yapılır. Hasta değerlendirilir, yapılan tıbbi değerlendirme neticesinde hastanın evde sağlık hastası olup olmadığına karar verilir. Ek-3’te yer alan Evde Sağlık Hizmeti Değerlendirme Formu düzenlenir. Başvurusu olumsuz değerlendirilen hastaya veya yakınlarına ekip tarafından hastalarının evde sağlık hastası olmadığına ve diğer yollarla sağlık hizmeti almaları gerektiği yönünde bilgilendirme yapılır.

ESH kapsamında olmayan evde bakım ve sosyal destek hizmet talepleri bulunan hastalar, konu ile ilgili birim, kurum ya da kuruluşlara yönlendirilir.

Evde sağlık kapsamına alınan hastalar için ziyaret planı oluşturulur. Planlama vakanın durumuna göre günlük, haftalık veya aylık olarak yapılabilir. Söz konusu ziyaret planının bir örneği evde sağlık ekipleri tarafından kayıt altına alınır, arşivlenir ve bir örneği de hasta veya hasta yakınına fiziki olarak verilir veya elektronik yolla paylaşılır. Hizmetin kapsamı, süresi ve benzeri hususlarda birimde tereddüde düşülmesi halinde konu, ESKOM’a bildirilir. ESKOM tarafından çözüm yolları oluşturulur. Çözüme kavuşturulamayan konular yürütme komisyonu marifetiyle karara bağlanır. Kararların hasta hakları ve çalışan güvenliği açısından uygun nitelikte olmasına dikkat edilir.

ESH sunan birimler hastalara ait olan Bakanlıkça hazırlanan elektronik ve diğer kayıt formlarını eksiksiz ve doğru olarak kullanmakla yükümlüdür.

İNCELEME YÖNTEMİ
Poliklinik başlama ve bitiş saatlerine uyulup uyulmadığı yerinde kontrol edilmeli ve poliklinik hizmetlerinin kesintisiz şekilde yürütülüp yürütülmediğine bakılmalıdır.

AÇIKLAMA
Poliklinikler ayaktan muayene, tetkik, teşhis ve tedavi hizmetlerinin yapıldığı hastaların yataklı tedavi kurumlarında ilk müracaat üniteleridir. Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri Başhekimlikçe belirlenerek duyurulur ve belirlenen saatler içerisinde kesintisiz olarak sürdürülür. Polikliniklerde bakılacak günlük hasta adedi branşlara, tabip sayısına ve hizmetin gereğine göre Başhekim tarafından tespit edilebilir.

Sağlık kurumlarında personelin öğle yemeği ve istirahati için saat 12-13 arasının öğle tatili olarak ayrılması esastır. Ancak hizmetin kesintisiz olarak sürdürülmesi gereken birimlerde öğle tatili saatinde de yeterli sayıda personel bulundurulur. Bu süre içinde hizmet veren personele yemek ve dinlenme için kurum idaresince uygun görülen zamanda bir saatlik öğle tatili verilir. Baştabip, çalışma saatlerinde bütün personelin görevleri başında bulunmalarını, belirli saatte görevlerine başlamalarını yakından izler, devamlarını sağlar ve kontrol eder.

İNCELEME YÖNTEMİ
Poliklinik odaları ve klinisyen hekim sayıları karşılaştırılarak; her klinisyenin hizmet verebileceği şekilde odalarda düzenleme yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. Ameliyat vb. zorunlu nedenlerle her gün poliklinik yapmayan hekimlerin çalışma planı poliklinik odasını dönüşümlü kullanmayla ilgili açıklamalar da değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
Yataklı tedavi kurumlarında mevcut her klinisyen uzmanın poliklinik hizmeti vermesine yönelik yeterli sayıda poliklinik odası açılarak hastaların hekim seçmesine imkan sağlanmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Polikliniklerin yerinde denetiminde, poliklinik muayenelerinde öncelik sırasının doğru ve usulüne uygun bir şekilde uygulanıp uygulanmadığına bakılmalıdır.

AÇIKLAMA
Genel hizmetin aksamasına meydan vermeyecek şekilde poliklinik muayenelerinde öncelik sırası;
Acil vakalar (Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılması gerektiğine hekim tarafından karar verilen vakalar),
Engelliler,
Hamileler,
65 yaş üstü yaşlılar,
Yedi yaşından küçük çocuklar,
Harp ve vazife şehitlerinin dul ve yetimleri ile malul ve gaziler,
TSK’dan Sağlık Bakanlığına devredilen sağlık kuruluşlarında geçerli olmak üzere TSK, JGK, SGK personeli/emeklileri ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri,
Koruyucu ve destekleyici tedbir kararı olan kadın ve çocuklar, şeklinde belirlenmiştir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Hastanede öncelikle Aile Hekimliği Uzmanı kadrosunda hekimin görev yapıp yapmadığına bakılmalı, ayrıca Aile Hekimliği Uzmanları için poliklinik odası açılıp açılmadığı sorgulanmalıdır. Örnekleme yöntemiyle belli bir zaman dilimi içerisinde HBYS’den Aile Hekimliği polikliniğine başvuran hasta listesi çıkartılarak, randevu bulamayan/alamayan hastaların anılan polikliniğe yönlendirilip yönlendirilmedikleri sorgulanabilir. Söz konusu sorgulama yapılırken şifahi olarak Aile Hekimliği Uzmanı ve poliklinik sekreterlerinin bilgilerine başvurulabilir.

AÇIKLAMA
Sağlık Bakanlığı Taşra Teşkilatı Kadro Standartları İle Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Yönerge’nin EK-IV/3 Sayılı Cetvelde (A); AI, AII, B, C, D ve E grubu hastanelere yatak sayılarına göre 1 ila 9 arasında Aile Hekimliği Uzmanı kadrosu verilmiştir. Hastanelerde diğer klinisyen uzmanların yanı sıra varsa aile hekimler tarafından da poliklinik hizmeti verilmesine yönelik poliklinik odası açılarak yaş, cinsiyet ya da herhangi bir özelliğine bakılmaksızın tüm başvuranların birinci basamak düzeyinde ayaktan tanı, tedavi ve takiplerinin bu polikliniklerde yapılmasının, acil servise başvuran yeşil alan hasta sayısında ciddi bir azalma sağlayacağı gibi diğer dal veya yan dal uzmanlığı polikliniklerinde de gereksiz hasta yığılmasını engelleyeceği öngörülmektedir.

Aile Hekimliği uzmanlarınca yaş, cinsiyet ya da herhangi bir özelliğine bakılmaksızın tüm hastaların birinci basamak düzeyinde ayaktan tanı, tedavi ve takipleri yapılabilmektedir. Örnek olarak birden fazla şikayetle başvuran, bir branşa yönlendirilemeyen ayrışmamış hastalar ve ilgili branşlardan randevu alamayan hastaların bu polikliniklere yönlendirilmelerinin hizmetin etkin bir şekilde yürütülmesine katkı sağlayacağı, bahse konu yönlendirme işinin “karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan birim” personelince yapılabileceği, hastane idaresince yönlendirme/hizmet sunum süreçlerine ilişkin olarak da birim çalışanı personele eğitim verilebileceği değerlendirilmiştir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Polikliniklerdeki tüm hekimler için en az 30 günlük tanımlı çalışma cetvellerinin bulunup bulunmadığı fiziki olarak ya da elektronik ortamda görülerek teyit edilmelidir. Geçmişe dönük örnekleme yöntemiyle seçilen tarihlerde Randevu Durum Bilgisi Formu’nun zamanında Bakanlığımıza bildirilip bildirilmediği kontrol edilmelidir. Ayrıca SBYS/HBYS’de “Yönetici Takip Ekranı”nın oluşturulup oluşturulmadığı ve verilerin buradan takip edilip edilmediği görülmelidir. Yine, sağlık tesisinde RKB’nin kurulup kurulmadığı ve faaliyetlerini yerine getirip getirmediği sorgulanmalıdır.

AÇIKLAMA
Başhekim, MHRS uygulamalarının planlanması, yürütülmesi, raporlanması ve geliştirilmesi, hekim çalışma listelerinin sisteme girilmesinin sağlanması ve takibi, çalışma cetvellerinin izin ve görevlendirmeler dikkate alınarak düzenlenmesi, Bakanlığımıza gönderilen verilerin doğruluğunun kontrolü, MHRS randevulu hastaların muayene randevu saatinde muayene olabilmeleri ve bu hastaların ilk/kontrol muayene süreçlerinin planlanmasından sorumludur. Ayrıca, MHRS kapsamında yapılacak iş ve işlemler için HBYS’nin de yapılandırılması gerekmektedir.

Bu kapsamda; MHRS’ ye esas poliklinikler için tüm hekimlerin en az 30 günlük tanımlı çalışma cetvelleri bulunmalı ve polikliniklerde aktif hizmet vermekte olan tüm hekimlerin randevuya açık cetvelleri tanımlanmış olmalıdır. “Randevu Durum Bilgisi Bildirimi” aynı gün içinde en geç saat 23:59’a kadar yapılmalıdır. MHRS’ye ait hastane verileri yönetim tarafından SBYS/HBYS’de oluşturulacak “Yönetici Takip Ekranı” ile takip edilmelidir.

Özellikle 65 yaş ve üzeri ve kanser tanılı hastaların MHRS üzerinden öncelikli olarak randevu alabilmelerini sağlayacak bir düzenleme yapılacaktır.

Günümüzde sağlık hizmetlerine talebin artması ile birlikte sağlık hizmetine erişimi kolaylaştıracak yeni çalışmalar yapılması ihtiyacı ortaya çıkmış, daha etkin bir randevu yönetimi sağlamak amacıyla Bakanlık merkez ve taşra teşkilatında Randevu Koordinasyon Birimleri’nin oluşturulmasına karar verilmiştir. RKB’ler 2. ve 3. basamak sağlık tesislerinde Başhekime bağlı olarak faaliyet gösterir ve MHRS’den sorumlu Başhekim Yrd., sağlık tesisi MHRS sorumlusu ve HBYS sorumlusundan oluşur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Çalışma cetvelleri iptal edilen/randevuya kapatılan hekimlerden örnekleme yöntemiyle seçilenlere gerekçe yapılıp yazılmadığı ve bahse konu gerekçelerin olağan akış içerisinde kabul edilebilir olup olmadıkları değerlendirilmelidir.

Ayrıca MHRS randevuları kısa sürede dolan hekimlerle ilgili araştırma yapılarak, söz konusu randevuların kısa sürede tükenmesinin nedenleri sorgulanmalıdır (Örnek olarak; hekimin özellikle tercih edilen bir hekim olup olmadığı, ameliyat yoğunluğunun bulunup bulunmadığı, eğitim/satın alma/bilimsel vs. komisyonlarda görevlendirilip görevlendirilmedikleri hususlarına bakılabilir).

AÇIKLAMA
Hekimin, hastane veya birimi dışında görevlendirilmesi, bağlı olduğu birimden veya kurumdan ilişiğinin kesilmesi ya da diğer mücbir sebeplerle (acil vaka, acil ameliyat, hastalık izni, yakın vefatı, öngörülemeyen hastane dışı görevlendirmeler, kaza veya kurumlarınca kabul edilebilir diğer mazeret vb.) çalışma cetvelleri iptal edilebilir ve randevuya kapatılabilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
İlgili poliklinik ve ünitelerin yerinde denetimi sırasında konu irdelenmelidir.

AÇIKLAMA
Hastaların hastane personeli tarafından belirli merkezlere yönlendirilmesinin engellenmesi ve işitme cihazı ihtiyacı olan hastaların bilgilendirilmesi amacıyla, yazı ekinde yer alan Hasta Bilgilendirme Formu’nun doldurularak, işitme cihazı kullanması uygun görülen her hastaya verilmesi, hastanelerin KBB poliklinikleri ile odiyometri ünitelerinde işitme merkezlerine ait tanıtım broşürleri ve kartvizitlerin bulundurulmaması önem arz etmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
İlgili polikliniklerin yerinde denetimi sırasında konu irdelenmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık hizmet sunucularında; medikal, eczane, firma vb. reklamı içeren broşür, reçete, matbu şablon reçetelik vb. hiçbir görsele yer verilmemelidir. Muhtemel yanlış anlaşılmaların/suistimallerin (firmalara hasta yönlendirme vb.) önlenmesi bakımından, polikliniklerde herhangi bir firma ya da ürünü işaret eden broşürlerin/dokümanların bulundurulmaması gerekmektedir. Bu bağlamda özellikle Kulak Burun Boğaz Hastalıkları (KBB) poliklinikleri başta olmak üzere diğer branş polikliniklerinde de bedeli SGK tarafından ödenmeyen bazı markalara ait nazal sprey, şurup, pastil, kulak damlası vs. nin tanıtımına yönelik broşürlerin bulunmamalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Hasta Hakları Birimine gidilerek açıklamada belirtilen hususlar yerinde görülmelidir.

AÇIKLAMA
Hasta hakları uygulamalarının yürütülmesi amacıyla, kamu sağlık tesisleri, üniversite sağlık tesisleri, askeri hastaneler, kamu ve özel ağız diş sağlığı tesisleri, özel hastaneler, tıp merkezleri, poliklinikler ve toplum sağlığı merkezlerinde iletişim birimi kurulur. Toplum Sağlığı Merkezine bağlı birimler ile entegre sağlık hizmeti sunulan birinci basamak kamu sağlık tesislerinde hasta hakları uygulamaları toplum sağlığı merkezlerinde kurulan hasta iletişim birimince yürütülür.

Sağlık kurum ve kuruluşlarının yetkilileri; Hasta Hakları Yönetmeliğinde ve diğer mevzuatta belirtilen hasta haklarının lafzına ve ruhuna uygun olarak kullanılabilmesine yardımcı olmak amacı ile anılan Yönetmelikte belirtilen hasta haklarını bir liste, tabela veya broşür haline getirerek, bunları sağlık kurum ve kuruluşunun, hastalar, personel ve ziyaretçiler tarafından kolayca ulaşılıp okunabilecek uygun yerlerinde bulundurmak da dahil olmak üzere, gereken bütün tedbirleri almakla mükellef ve yetkilidir.

Hasta hakları birimi, poliklinik katında, kolay ulaşılabilir bir yerde ve görülebilir şekilde, hastayla görüşme yapmaya müsait şekilde düzenlenir. Ayakta teşhis tedavi ve 1. basamak sağlık tesislerindeki hasta hakları birimi, mahremiyetin korunması kaydıyla başka hizmetler için de kullanılabilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Söz konusu belgelerin gönderilip gönderilmediği sistem üzerinden kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Hasta hakları birimine ulaşan başvurular, değerlendirildikten sonra varsa ilgilinin mağduriyeti giderilerek ve başvuru sahibine gerekli açıklama yapılarak yerinde çözümlenmeye çalışılır. Yapılan işlem, HBBS’ye kaydedilir. İşlem sonucunda, şikayet süreci devam ederse; sağlık tesisi yöneticisi/askeri hastane başhekimi/mesul müdürü veya yetki devrettiği yönetici imzasıyla şikayet edilen personel ve gerekiyorsa klinik/birimden 7 gün süre verilerek konu hakkında bilgi istenir. Başvurunun birime gelmesinden itibaren 10 gün içerisinde cevabi yazı, elde edilen bilgi ve diğer belgeler HBBS’ye aktarılarak sağlık tesisinin bağlı olduğu hasta hakları kurulu sekretaryasına gönderilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen; idari işlem yapılması amacıyla sağlık tesisi başhekimliğine gönderilen dosyaların işleme konulup konulmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Kurul tarafından hasta hakkı ihlali kararı verilen kamu personeli hakkında ilgili idare tarafından mutlaka idari inceleme başlatılır. Yapılan inceleme sonucundan İl Sağlık Müdürlüğüne bilgi verilir. Kamu personeli olmayanlar için Hasta Hakları Yönetmeliğinin 47 nci maddesine göre işlem yapılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Eğitimlere ilişkin tutanak, belge vb. incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık kuruluşları personeline; iletişim, hukuki sorumluluk, etik ve hasta hakları konularında bilinçlendirmek ve davranış kazandırmak için gerekli eğitimleri vermekle veya eğitim almalarını sağlamakla yükümlüdürler.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; hasta kimliğinin doğrulanmasına ve tanımlanmasına ilişkin belgeler ve uygulama örnekleri görülmelidir.

AÇIKLAMA
Hasta kimliğinin tanımlanması, doğrulanması ve hasta kol bandı kullanılmasına ilişkin yazılı düzenlenme bulunmalıdır.

Yazılı düzenleme; hastaya hangi renk kimlik tanımlayıcısının kullanılacağı, kimlik tanımlayıcısının hangi durumlarda değiştirileceği, hasta ve ailesinin kimlik tanımlayıcılar konusunda nasıl bilgilendirileceği, hasta kimliğinin nasıl doğrulanacağı konularını kapsamalıdır.

Hasta kimliğinin doğrulanması, ayaktan hastalarda resimli ve resmi kimlik kartları, yatan ve günübirlik hastalarda ise kimlik tanımlayıcıları üzerinden yapılmalıdır. Kimlik tanımlayıcısı, doğru hastaya doğru işlemin yapılmasını ve her aşamada hasta-işlem uygunluğunun kontrol edilmesini sağlamaktadır.

Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcıları kullanılmakla birlikte özel durumlar için farklı renkte tanımlayıcılar seçilmelidir. Örneğin alerjik hastalarda kırmızı renkli, doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Anne-bebek kimlik tanımlayıcısı aynı seri numaralı ve bebek cinsiyetine uygun renkte olmalıdır.

Aynı serviste yatan aynı isimli hasta ve diğer özel durumlar için hangi rengin kullanılacağına yönelik tanımlamalar yapılmalıdır.

Kimlik tanımlayıcısında; protokol numarası, hasta adı-soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı, tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. Sağlık çalışanları, kimlik tanımlayıcılarının kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir.

Ayaktan hasta başvurularında hasta kimliği sorgulanmalı ve kayıt aşamasında kimlik üzerinde yer alan fotoğraf kontrol edilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; Mavi Kod uygulaması için alınan tedbirler, Mavi Kod yönetimi ve yürütümü ile ilgili görevlendirmeler, olay ve tatbikat sonuçları, eğitim kayıtları görülerek kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Mavi Kod, hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

Temel yaşam desteği sürecinin güvence altına alınması (Mavi Kod uygulaması) için yapılacak işlemler şunlardır:
a) Uyarı sistemi oluşturulmalı,
b) Sorumlular belirlenmeli, sorumlular içinde tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetlerinden birer temsilci bulunmalı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalı, gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır,
c) Her vardiya için ekipler belirlenmeli,
d) Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalı, acil müdahale setinin miat ve kritik stok seviyeleri takip edilmelidir,
e) Mavi kod uygulamalarını yapmak üzere; her ekipte; en az bir hekim, bir sağlık çalışanı bulunmalı, hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır,
f) Mavi kod ekibi en geç üç dakika içerisinde olay yerine ulaşmalıdır,
g) Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalı, bu kayıtlar müdahale edilen kişiye ait bilgileri, yapılan uygulama, müdahalenin yeri, çağrının yapıldığı zaman, ekibin olay yerine ulaşma zamanı, müdahalenin sonucu, müdahale ekibinde yer alanların bilgilerini kapsamalı, kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilmelidir,
h) Mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalı, tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulmalıdır,
i) Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; Pembe Kod uygulaması için alınan tedbirler; açıklamada belirtilen belgeler görülerek kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Pembe Kod, hastanelerde bebek veya çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

Yenidoğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması (Pembe Kod uygulaması) için yapılacak işlemler şunlardır:
a) Uyarı sistemi oluşturulmalı,
b) Sorumlular belirlenmelidir. Sorumlular; idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, teknik servis elemanı, güvenlik amiri ve pediatri servis hemşiresinden oluşmalı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalıdır. Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
c) Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar tutulmalı, bu kayıtlar olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler, olayın gerçekleştiği bölüm, başlangıç-bitiş zamanı, olayın sonucu ile ilgili bilgileri kapsamalı ve kalite yönetim birimine gönderilmelidir.
d) Pembe kod uygulamasına yönelik olarak yılda en az bir kez tatbikat yapılmalı, tatbikat hedefi belirlenmeli, hedef gerçekleştirilene kadar tatbikat tekrar edilmeli, gerekli iyileştirmeli yapılmalı ve tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
e) Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; Beyaz Kod uygulaması için alınan tedbirler ilgili belgeler görülerek kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına karşı gerekli güvenlik tedbirleri alınmalı ve beyaz kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Beyaz kod yönetimi ile ilgili;
a) Uyarı sistemi oluşturulmalı,
b)Sorumlular belirlenmelidir. Sorumlular tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden bir temsilci, psikolog veya sosyal hizmet uzmanı, güvenlik amirinden oluşmalıdır.
c) Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır. Bu kayıtlar olayın olduğu tarih ve saat, olayın olduğu yer, olay anında yapılan iş, olayın başlama nedeni, olayın oluş şekli, olayda varsa kullanılan nesne, olayda çevrede oluşan olumsuzluklar, olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri, olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgilerini kapsamalı ve kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilmelidir.
d) Beyaz kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır. Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
e) Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.
f) Gerçekleşen vakalar Beyaz Kod Sistemine bildirilmelidir.
g) Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde güvenli kan transfüzyonuna yönelik yazılı düzenleme görülmelidir. Ayrıca yerinde yapılan kontrollerde açıklamada belirtilen hususlara uyulup uyulmadığı değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
Kan transfüzyonu, sağlık sorunu sebebiyle ihtiyacı olan hastaya tam kan veya kan bileşeni naklini ifade eder.

Güvenli kan transfüzyonu için kan ve kan bileşenlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi, transferi ve imhasına yönelik süreçler ve bu süreçlerde uygulanacak kurallar belirlenmelidir. Transfüzyon sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; kan ve/veya kan ürünü isteminin yapılması, kimlik doğrulaması, çapraz karşılaştırma test sonucunun kontrolü, vital bulguların izlenmesi, transfüzyon reaksiyonu durumunda yapılması gerekenleri kapsamalıdır.

Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. Bu formunda hastanın; adı ve soyadı, protokol numarası, tedavi gördüğü bölüm, tanısı, kan grubu ve transfüzyon endikasyonu bilgileri bulunmalıdır. Ayrıca hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, planlanan veriliş süresi, ek işlem gerekliliği (ışınlama, filtrasyon, yıkama vb.), hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.

Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu, torbada sızma olup olmadığı, ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı veya partikül varlığı ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır.

Kan ve kan bileşenleri güvenli bir şekilde hazırlanmalı, ABO-Rh tayini, HBs Ag, Anti HCV, Anti HIV ve Sifilis testleri uygulanmalıdır. Pozitif sonuçların varlığı halinde bağışçı bilgilendirilmelidir.

Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; hastanın kimliği, kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır. Kan ve kan bileşeni etiketinde, bileşenin adı, ISBT Numarası, hizmet biriminin adı, kan grubu, alınma ve son kullanma tarihi vb. bilgiler yer almalıdır.

Kan ve kan bileşenlerinin saklama koşulları optimal canlılık ve işlevlerin korunmasına yönelik tasarlanmalıdır. Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri yapılmalı ve yapılan takipler kayıt altına alınmalıdır. Uygun sıcaklık koşullarının sağlanamadığı durumlar için uyarı sistemi oluşturulmalıdır. Kan ve kan bileşenlerinin miat ve kritik stok seviyeleri takip edilmelidir. Kan ve kan bileşenlerinin hastane içi/dışı transferi, saklama ısısını muhafaza edebilecek şekilde uygun kaplar kullanılarak yapılmalıdır. Transfer kapları kolay temizlenebilir nitelikte olmalı, transferde konu hakkında eğitim almış personel görevlendirilmelidir. Ayrıca transfer tarih ve saati kayıt altına alınmalıdır.

Transfüzyon sürecinde hasta güvenliği sağlanmalı, transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmeli, transfüzyona bağlı reaksiyonlar takip edilmeli, ayrıca süreç içerisinde hastanın her 30 dakikada bir vital bulguları izlenmelidir.

THGM’nin 2009/37 no’lu Genelgesine göre, ihtiyaç duyulan kanın doğrudan hasta yakınından talep edilmemesi gerekmektedir. Ancak ilgili Kızılay kan biriminden, ihtiyaç bulunan kanın temin edilememesi durumunda hastane kan merkezleri kan alabileceklerdir.

Kızılay’dan temin edilemeyen kanlarla ilgili gerekçeler Bakanlığımıza bildirilecektir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde güvenli cerrahi uygulamaları için alınan tedbirler, açıklamada belirtilen belgeler görülerek kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Güvenli cerrahi, hasta ameliyathaneye gelmeden önce, daha klinikte iken başlaması gereken bir kavramdır. Bu nedenle güvenli cerrahinin ilk aşaması hasta klinikten ayrılmadan önce başlamalıdır. Devam eden süreçte de (anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce, ameliyattan çıkmadan önce) Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi hazırlanarak uygulanmalıdır. Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; liste sorumlusu tarafından bütün aşamalarda eksiksiz bir şekilde doldurulmalıdır.

Hasta klinikten ayrılmadan önce liste sorumlusu, hasta ve hekim ile birlikte; hastanın kimliğinin teyit edilmiş olduğunu, cerrahi işlem yerinin doğru işaretlenmiş olduğunu, ameliyat için onam verildiğini, hastanın açlığını, ameliyat önce özel bir işlem gerekip gerekmediğini ve hastanın ameliyathaneye gitmek için hazır olup olmadığını kontrol etmelidir. Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm cerrahi işlemlerde, cerrahi bölge işaretlemesi cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden önce yapılmalıdır. Ayrıca, işlem hastaya da doğrulatılmalıdır. Cerrahi bölge işaretlemesinin silinmeyecek bir şekilde yapılmasına da özen gösterilmelidir. Eğer listenin klinikten ayrılmadan önce doldurulması gereken bölümü doldurulmadıysa, hasta ameliyathaneye kabul edilmemelidir.

Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar (ameliyat notu, işleme yönelik kritik hususlar, anestezi formu vb.) tutulmalı, ameliyat notu hasta ameliyathaneden ayrılmadan düzenlenmelidir.

Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına yönelik planlama yapılmalı, hastaların ameliyat odası, uyandırma ünitesi veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir. Cerrahi işlem sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
İş Sağlığı ve Güvenliğine yönelik Acil Durum Planları olup olmadığı irdelenip varsa planlar incelenmelidir. Yangınla mücadele ve ilk yardım konusunda alınmış tedbirler, yapılmış tatbikatlar ve personele verilmiş eğitimler sorgulanıp, ilk yardım ve yangın ile ilgili malzemeler kontrol edilmelidir. Hastane Afet Planının kılavuza uygun şekilde hazırlanıp hazırlanmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
İşveren (Başhekim);
Çalışma ortamı, kullanılan maddeler, iş ekipmanı ile çevre şartlarını dikkate alarak meydana gelebilecek acil durumları önceden değerlendirerek, çalışanları ve çalışma çevresini etkilemesi mümkün ve muhtemel acil durumları belirler ve bunların olumsuz etkilerini önleyici ve sınırlandırıcı tedbirleri alır.

Acil durumların olumsuz etkilerinden korunmak üzere gerekli ölçüm ve değerlendirmeleri yapar, acil durum planlarını hazırlar.

Acil durumlarla mücadele için işyerinin büyüklüğü ve taşıdığı özel tehlikeler, yapılan işin niteliği, çalışan sayısı ile işyerinde bulunan diğer kişileri dikkate alarak; önleme, koruma, tahliye, yangınla mücadele, ilk yardım ve benzeri konularda uygun donanıma sahip ve bu konularda eğitimli yeterli sayıda kişiyi görevlendirir, araç ve gereçleri sağlayarak eğitim ve tatbikatları yaptırır ve ekiplerin her zaman hazır bulunmalarını sağlar.

Özellikle ilk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında, işyeri dışındaki kuruluşlarla irtibatı sağlayacak gerekli düzenlemeleri yapar.

Acil durum planları KBRN ve HAP veya sivil savunma birimince, afetlere yönelik acil durum planları ise HAP birimi tarafından yapılmaktadır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Mevzuata uygun risk değerlendirmesi yapılıp yapılmadığı belge üzerinden kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Risk değerlendirmesi: İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek tehlikelerin belirlenmesi, bu tehlikelerin riske dönüşmesine yol açan faktörler ile tehlikelerden kaynaklanan risklerin analiz edilerek derecelendirilmesi ve kontrol tedbirlerinin kararlaştırılması amacıyla yapılması gerekli çalışmaları ifade eder.

İşveren; çalışma ortamının ve çalışanların sağlık ve güvenliğini sağlama, sürdürme ve geliştirme amacı ile iş sağlığı ve güvenliği yönünden risk değerlendirmesi yapar veya yaptırır.

Risk değerlendirmesinin gerçekleştirilmiş olması; işverenin, işyerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

İşveren, risk değerlendirmesi çalışmalarında görevlendirilen kişi veya kişilere risk değerlendirmesi ile ilgili ihtiyaç duydukları her türlü bilgi ve belgeyi temin eder.

Risk değerlendirmesi, işverenin oluşturduğu bir ekip tarafından gerçekleştirilir. Risk değerlendirmesi ekibi aşağıdakilerden oluşur.
a) İşveren veya işveren vekili.
b) İşyerinde sağlık ve güvenlik hizmetini yürüten iş güvenliği uzmanları ile işyeri hekimleri.
c) İşyerindeki çalışan temsilcileri.
ç) İşyerindeki destek elemanları.
d) İşyerindeki bütün birimleri temsil edecek şekilde belirlenen ve işyerinde yürütülen çalışmalar, mevcut veya muhtemel tehlike kaynakları ile riskler konusunda bilgi sahibi çalışanlar.

İNCELEME YÖNTEMİ
Mevzuatta belirtilen sürelerde iş sağlığı ve güvenliği eğitimleri verilip verilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
İşveren (Başhekim), çalışanların iş sağlığı ve güvenliği eğitimlerini almasını sağlar. Bu eğitim özellikle; işe başlamadan önce, çalışma yeri veya iş değişikliğinde, iş ekipmanının değişmesi hâlinde veya yeni teknoloji uygulanması hâlinde verilir. Eğitimler, değişen ve ortaya çıkan yeni risklere uygun olarak yenilenir, gerektiğinde ve düzenli aralıklarla tekrarlanır.

Çalışan temsilcileri özel olarak eğitilir.

Mesleki eğitim alma zorunluluğu bulunan tehlikeli ve çok tehlikeli sınıfta yer alan işlerde, yapacağı işle ilgili mesleki eğitim aldığını belgeleyemeyenler çalıştırılamaz.

İş kazası geçiren veya meslek hastalığına yakalanan çalışana işe başlamadan önce, söz konusu kazanın veya meslek hastalığının sebepleri, korunma yolları ve güvenli çalışma yöntemleri ile ilgili ilave eğitim verilir. Ayrıca, herhangi bir sebeple altı aydan fazla süreyle işten uzak kalanlara, tekrar işe başlatılmadan önce bilgi yenileme eğitimi verilir.

Tehlikeli ve çok tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerinde; yapılacak işlerde karşılaşılacak sağlık ve güvenlik riskleri ile ilgili yeterli bilgi ve talimatları içeren eğitimin alındığına dair belge olmaksızın, başka işyerlerinden çalışmak üzere gelen çalışanlar işe başlatılamaz.

Geçici iş ilişkisi kurulan işveren, iş sağlığı ve güvenliği risklerine karşı çalışana gerekli eğitimin verilmesini sağlar.

Bu madde kapsamında verilecek eğitimin maliyeti çalışanlara yansıtılamaz. Eğitimlerde geçen süre çalışma süresinden sayılır. Eğitim sürelerinin haftalık çalışma süresinin üzerinde olması hâlinde, bu süreler fazla sürelerle çalışma veya fazla çalışma olarak değerlendirilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
İş kazası ve meslek hastalığı bildirimlerine ait belgeler incelenmelidir.

AÇIKLAMA
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunun 14. ve 15. Maddeleri ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 13. Maddesinde iş kazası ve meslek hastalıklarının bildirimlerine yönelik ayrıntılı düzenlemelere yer verilmiştir. Bu kapsamda; işverenin mevzuatta öngörülen sürelerde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirimde bulunması gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Ameliyathanede kullanılan tüm ilaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin listeleri görülerek bunların kritik stok seviyelerinin belirlenip belirlenmediği, bu malzemelere ilişkin miat takibinin yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. Ayrıca yerinde denetim yapılarak örneklem yoluyla belirlenen ilaçların miatlarına yönelik manuel kontrol de yapılmalıdır.

AÇIKLAMA
Ameliyathanede kullanılan tüm ilaç ve malzemelerin minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi ve maksimum stok seviyesi belirlenmeli, bu seviyeler Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS) üzerinden takip edilmelidir. Ayrıca ilaç ve malzemelerin miat takipleri de SBYS üzerinden izlenmelidir. Stok seviyelerinde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalı, ilaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Tıbbi müdahaleler öncesinde, hasta ve/veya hasta yakınlarından belirlenen formatlara uygun olarak alınan onam formları örneklem yöntemiyle seçilerek görülmelidir.

AÇIKLAMA
Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası gerekir. Hasta küçük veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınır. Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde, bu şart aranmaz.

Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi mahkeme kararına bağlıdır. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz.

İNCELEME YÖNTEMİ
Hastaların fizyolojik durumu takip edilerek oluşturulan izlem kayıtları örnekleme yöntemiyle seçilerek görülmelidir.

AÇIKLAMA
Anestezi uzmanı, hastanın anestezi ve ameliyat altında iken durumunu, normal şartlarda seyrini temin için bütün kontrolleri (solunum sistemi, üriner sistem, serebral sistem, kan ve elektrolitler, anoksiya, hastanın ateşi, terlemesi vs.) yapar veya kendi sorumluluğu altında teknisyenlere yaptırır. Anestezi şekli ve seyrini ameliyat kağıdına kaydeder.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örnekleme yöntemiyle seçilen hasta dosyalarından; ilgililerin ameliyat kayıtlarını düzenli tutup tutmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Ameliyat defterine, ameliyat ekibinin isimlerinin eksiksiz yazılması, ameliyat notunun da ameliyatı gerçekleştiren hekim tarafından ameliyat defterine okunaklı şekilde yazılması gerekmektedir. Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi bu kayıtların elektronik ortamda (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) tutulmasına müsaade etmektedir. Öte yandan 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nun 5. maddesi gereğince güvenli elektronik imza, elle atılan imza ile aynı hukukî sonucu doğurmaktadır. Bu bakımdan anılan kayıtların elektronik ortamda (HBYS) tutulmasının da mümkün olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Merkezi Sterilizasyon Birimi/Ünitesi açıklamadaki hususlar yönünden yerinde incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Merkezi sterilizasyon hizmetleri ve burada çalışanlar ameliyathane sorumlusuna bağlıdır. Sterilizasyon ünitesinde kirli ve temiz alanlar ile steril depolama ve destek alanları tanımlanmalıdır.

Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.

Steril depolama alanında sıcaklık 22°C’yi, nem %60’ı aşmamalıdır.

Çalışma alanlarında sıcaklık 18-25°C, nem % 35-70 olmalıdır.

Steril depolama alanına giriş kontrollü olmalı, steril olmayan malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.

Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır. Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril depolama alanından kirli alana doğru olmalıdır.

Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır.

Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır.

Havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Merkezi Sterilizasyon Birimi/Ünitesi yerinde denetiminde; kullanılacak alet ve malzemelerin hizmete uygun olarak kağıt veya özel bohçalar içerisinde, setler halinde topluca sterilize edilerek kullanılmaya hazır vaziyette buradan dağıtıldığı görülmelidir.

AÇIKLAMA
Merkezi sterilizasyonda; ameliyathane, tüm hasta servisleri, poliklinikler, laboratuvarlar, endoskopi, müdahale ve doğum odaları, yoğun bakım gibi hizmet bölümlerinde kullanılacak alet ve malzemeler hizmete uygun olarak kağıt veya özel bohçalar içerisinde, setler halinde topluca sterilize edilerek kullanılmaya hazır vaziyette buradan dağıtılır. Sterilizasyon sorumlusu, kullanan bölüm tarafından yıkanarak sterilizasyona hazır hale getirilen setleri teslim alarak, aldığı miktar kadarını steril halde verir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örnekleme yöntemiyle seçilen hasta dosyalarında, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi bulunup bulunmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
–

İNCELEME YÖNTEMİ
Ameliyatlarla ilgili verilerin takip ve analizinin “Yönetici Bilgi Ekranı” ile takip edilip edilmediği sorgulanmalı, ameliyatı ertelenen ve iptal edilen hastaların analizinin yapılıp yapılmadığı, ameliyat randevularının SBYS üzerinden verilip verilmediği ile her cerrah için ameliyat bekleyen hastaların listesinin SBYS üzerinden izlenebilir olup olmadığı, SBYS üzerinden ve varsa yazılı dokümanlar incelenerek kontrol edilmelidir.

SBYS üzerinden örneklem yöntemiyle seçilen cerrahların geçmişe dönük birkaç aylık ameliyat sayıları görülmelidir. Ayrıca, ameliyat masası başına düşen ameliyat sayıları da birkaç ayı içerecek şekilde görülmeli ve gerek hekim gerekse ameliyat masası başına düşen ameliyat sayısında artış-azalış trendinin olup olmadığı ve nedenleri sorgulanmalıdır.

Bazı ameliyathane odaları ya da masalarının belirli bir hekim ya da hekim grubuna tahsis edilip edilmediğini ortaya koymak bakımından ameliyat listeleri/verileri kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Hastane idaresince gerçekleşen ameliyatlar ile ilgili verilerin takibi ve analizi yapılmalıdır.

Bu kapsamda;
-Hastanede görev yapan her bir cerrahın yaptığı “A, B, C, D, E grubu ameliyat sayısı” ve ameliyat masası başına düşen ameliyat sayısı aylık olarak SBYS’de oluşturulacak “Yönetici Takip Ekranı” ile takip edilmelidir.
-Ameliyat randevuları SBYS üzerinden verilmeli ve her cerrahi branş için ameliyat bekleyen hastaların listesi SBYS üzerinden izlenebilir olmalıdır.
-Ameliyat listeleri SBYS üzerinden oluşturulmalıdır. (Şehir hastaneleri ve A grubu hast. İçin geçerlidir.)
-Ameliyatı ertelenen ve iptal edilen hastaların analizi yapılmalıdır.
-Her bir ameliyat masasında yapılan ameliyatların başlangıç ve bitişleri ile ameliyat aralarındaki vakalar arası bekleme süreleri (temizlik vb.) SBYS’ de izlenebilmeli, kayıt altına alınarak, aylık olarak “Yönetici Takip Ekranı” ile takip edilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yoğun bakım servisi giriş ve çıkışları ile yoğun bakımda gerekli güvenlik önlemlerinin alınıp alınmadığı yerinde kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
İkinci ve üçüncü seviye erişkin ve çocuk yoğun bakım servisleri ile ikinci, üçüncü ve dördüncü seviye yenidoğan yoğun bakım servislerinin girişinde ayrı bir ön geçiş alanı bulunur. Ancak aynı tür yoğun bakım servislerinin farklı seviyeleri için ön geçiş alanları ortak kullanılabilir.

Hastaların yoğun bakım servisi ile ambulans girişi arasındaki naklinin hızla ve kolaylıkla sağlanması için gerekli düzenlemeler yapılır.

Yoğun bakım servislerinde hastanın, hasta yakınlarının ve çalışanların emniyetini sağlamak için sağlık tesisi yönetimlerince aşağıdaki güvenlik önlemlerinin alınması zorunludur.

Servis giriş ve çıkışları mümkün olduğunca en az sayıda planlanır. Kontrol noktaları servis girişine yakın ve görülebilecek şekilde yapılandırılır.

Günün her saatinde görevli personel dışında ilgisi olmayan kişilerin servise girmesi kontrollü geçiş özelliği olan kapılar konarak engellenir ve gerektiğinde girişlerin yeterli sayıda güvenlik kamerası ile izlenmesi sağlanır.

Güvenlik önlemleri alınırken görevli personel, hasta, hasta yakını, aile ve bebeklerin rahatlığı ve mahremiyetinin korunması esastır.

Tüm elektrik çıkışları ortak bir zemine monte edilir. Kabul edilebilir kaçak miktarının, koruyucu uygulama ve donanım kalitesi standartlarına uygun olması sağlanır. Personel muhtemel elektrik tehlikeleri konusunda bilgilendirilir.

Yangından korunma mevzuatı çerçevesinde gerekli önlemler alınır. Yoğun bakım servisleri hastaların acil ve afet durumlarda kolaylıkla ve süratle tahliye edilmesine imkân verecek katlarda yapılandırılır

İNCELEME YÖNTEMİ
Yoğun bakım servisi denetiminde yaşam destek alt yapısı, hasta başı paneli, oksijen çıkışı ve vakum sistemi bulunup bulunmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
İzolasyon odaları dâhil, yoğun bakım servislerinde her yatak için ayrı olmak üzere zeminde olmayan ve hasta başı en az on iki çıkışlı elektrik paneli bulunur. Ancak birinci seviye yoğun bakım servislerinde, en az dört çıkışlı elektrik paneli bulunması yeterlidir. Birinci seviye hariç, tüm yoğun bakım servislerinde en az iki basınçlı hava çıkışı, iki oksijen çıkışı ve iki vakum sistemi bulunur. Birinci seviye yoğun bakım servislerinde ise bir basınçlı hava çıkışı, bir oksijen çıkışı ve bir vakum sistemi bulunması yeterlidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yoğun bakım servisi denetiminde söz konusu standartların uygunluğu örneklem suretiyle kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Erişkin, çocuk ve yenidoğan yoğun bakım servislerinin seviyelerine göre tanımları, verilmesi gereken hizmetin kapsamı, asgari yatak, personel, tıbbî cihaz ve donanıma ilişkin standartlar Ek-1, Ek-2 ve Ek-3’te gösterilmiştir.

Sağlık tesisi yönetimleri, Acil Sağlık Hizmetleri Çağrı Kayıt ve Operasyon Yönetim Sistemine veri aktaracak yapıya sahip hastane otomasyon sistemini oluşturmak, İl Ambulans Servisi Komuta Kontrol Merkezi-Hastane Entegrasyon Programına dâhil olmak ve bilgileri anlık güncelleyerek hizmetin sürekliliğini sağlamakla yükümlüdür. Sağlık tesisleri tarafından yoğun bakım servislerinin seviyesi ile boş ve dolu yatak sayıları Acil Sağlık Hizmetleri Çağrı Kayıt ve Operasyon Yönetim Sistemi ve Bakanlık Hasta Bilgi ve Yönetim Sistemine girilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Söz konusu eğitimlere ilişkin belgeler incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Yoğun bakım servislerinde görevlendirilen sorumlu uzman tabip, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve ebelerin Bakanlıkça belirlenen usul ve esaslar doğrultusunda yoğun bakım ve resüsitasyon eğitimleri almaları sağlanır. Ancak 17 nci maddenin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen (genel cerrahi, iç hastalıkları, anesteziyoloji ve reanimasyon veya göğüs hastalıkları,) uzmanlık dallarında ve branş yoğun bakım servislerinde yoğun bakım sorumlusu olarak görevlendirilecek uzman tabipler için bu eğitimlerin alınması şartı aranmaz.

İNCELEME YÖNTEMİ
Sevk ve nakli yapılan hastalar arasından örneklem yoluyla seçilecek dosyalar, açıklamada yer alan hususlar doğrultusunda incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Yoğun bakım servislerinden hasta sevk ve nakli yapılırken aşağıdaki ilkelere riayet edilir:
a) Yoğun bakım servislerinde yatan hastaların sevk ve nakillerinin 112 Komuta Kontrol Merkezi aracılığı ile yapılması esastır. Sağlık tesisi tarafından hastanın sevk edileceği sağlık tesisi belirlenemiyorsa sevk ve nakil işlemleri, İl Ambulans Servisi Başhekimliği Komuta Kontrol Merkezinin koordinasyonunda geçekleştirilir. Hasta nakillerinde Acil Sağlık Hizmetleri Çağrı Kayıt ve Operasyon Yönetim Sistemindeki güncellenmiş en son veriler esas alınarak planlama yapılır. Hastanın sevk ve nakli için belirlenen sağlık tesisi hastayı kabul etmekle yükümlüdür.
b) Hastanın, nakledildiği sağlık tesisi tarafından acil serviste bekletilmeden, tıbbi durumunun gerektirdiği seviyedeki yoğun bakım servisine doğrudan yatışının yapılması esastır.
c) Hastanın sevk ve nakil kararı; sorumlu uzman tabip tarafından, gerekiyor ise ilgili dal uzmanları ile de konsültasyon sağlanarak verilir ve sevk prosedürüne uygun olarak sevk edilir. Hasta, stabilize edildikten sonra gerektiğinde ilgili sağlık personeli refakatinde tıbbi durumunun gerektirdiği en uygun şartlar sağlanarak 112 ambulans ekiplerine teslim edilir. Hastanın sevk gerekçesi sağlık tesisi tarafından 112 Komuta Kontrol Merkezine detaylı olarak bildirilir.
ç) Hastaya ait gerekli bilgi ve belgeler, adli vakalar için düzenlenen raporlar epikriz ile birlikte sevk evrakına eklenir. Yenidoğanların sevklerinde Ek-7’deki Yenidoğan Sevk ve Nakil Formu kullanılır.
d) İlde sağlık tesisleri arasında yapılan nakiller Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu (ASKOM) İl Sevkleri Değerlendirme ve Denetleme Komisyonunda, iller arasında gerçekleştirilen sevkler Bölge ASKOM Toplantılarında değerlendirilir. Tespit edilen sorun ve aksaklıklarla ilgili gerekli tedbirler alınır ve lüzumu halinde sonuçları raporlanarak Bakanlığa bildirilir.
e)Yoğun bakımlarda hasta kabulünü engelleyen arıza, enfeksiyon ve bunun gibi hizmet kesintileri, anında İl Ambulans Servisi Komuta Kontrol Merkezine telefon ve faks ile ve akabinde yazılı olarak müdürlüğe bildirilir. Her türlü teknik bakım ve tadilat işlemlerinin sağlık tesisinin hizmet sunumunu aksatmadan gerçekleştirilebilmesi için gerekli tedbirler alınır.
f) Afet durumlarında yoğun bakım hastalarının nasıl tahliye edileceği Hastane Afet Planında (HAP) ayrıntılı bir şekilde tanımlanır ve fiili tatbikatları yapılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yoğun bakımda boş yatak olduğu halde yoğun bakım ihtiyacı nedeniyle başka sağlık kurumuna sevk edilen hasta olup olmadığı kontrol edilmelidir. Geçmişe dönük sevk ve boş yatak kayıtları istenerek karşılaştırma yapılmalıdır. Ayrıca, ventilatör doluluk oranının takip edilip edilmediği sorgulanmalı, entübe olan veya olmayan hasta sayıları ile kayıtların uyumlu olup olmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Yoğun bakım ihtiyacı bulunan hastaların, erişkin, çocuk ve ilgili branş yoğun bakım hastası olup olmadığına bakılmaksızın, sağlık tesisinin ilgili dal uzman tabibi mevcudu, tıbbi donanım ve boş yatak bakımından hastanın tıbbi durumunun gerektirdiği tıbbi bakım ve tedaviyi sağlayabilecek seviye ve şartları taşıması halinde hastanın başka sağlık tesisine sevk edilmemesi ve sağlık hizmetinin öncelikle bu sağlık tesisinde boş bulunan yoğun bakım yataklarından birisine yatırılarak verilmesi sağlanır. Hastanın tıbbi durumunun gerektirdiği ilgili dal uzmanının sağlık tesisinde bulunmadığı hallerde ise ildeki diğer sağlık tesislerinden ilgili dal uzmanı davet edilerek gerekli sağlık hizmetinin mümkün mertebe hastanın yatırıldığı uygun seviye ve şartları taşıyan sağlık tesisinde verilmesi sağlanmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Enfeksiyon Kontrol Komitesi oluşturulmasına ilişkin belgeler ve alınan kararlar belge üzerinden incelenmeli, ayrıca enfeksiyon kontrol komitesi başkanının görevlendirilme yazısı görülmelidir.

AÇIKLAMA
Yataklı tedavi kurumlarında enfeksiyon kontrol komitesi oluşturulması zorunludur. İki yüzden az yatağı olan yataklı tedavi kurumlarında enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı yoksa tam gün çalışmak üzere enfeksiyon kontrol hemşiresi görevlendirilmesi kaydıyla, diğer mevcut üyelerden oluşan bir enfeksiyon kontrol komitesi teşkil edilir.

Enfeksiyon kontrol hekimliği için aynı il sınırları içinde bulunan bir yataklı tedavi kurumunda görevli enfeksiyon kontrol hekiminden danışmanlık hizmeti alınır. Enfeksiyon kontrol komitesi başkanlığını, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniği veya anabilim dalı temsilcisi yürütür. Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniği veya anabilim dalı temsilcisinin katılamadığı toplantılarda başkanlık görevini komitede görevli başhekim yardımcısı yürütür.

Enfeksiyon kontrol komitesi, enfeksiyon kontrolünde en üst karar organı olarak çalışır ve düzenli olarak yılda en az üç defa toplanır. Enfeksiyon kontrol komitesinin üyeleri, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüşmek üzere toplanır, alınan kararlar kayıt altına alınır. Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere Yönetime iletilir. Bu kararlar, Yönetim ve yataklı tedavi kurumunun bütün personeli için bağlayıcıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Enfeksiyon kontrol ve önleme programına ilişkin doküman görülerek, yukarıdaki konuları içerip içermediği irdelenmelidir. İzolasyon gerektiren olguların tespiti halinde yapılan işlemlere ilişkin tutanak, belge vs. incelenmelidir. Ayrıca izole edilen hastalarda, oda kapılarında uygun figürlerin kullanımı yerinde görülmelidir.

AÇIKLAMA
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program, hastanenin sunduğu hizmetleri ve hastane bölümlerini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.

Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
– Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi,
– Sürveyans,
– El hijyeni,
– İzolasyon önlemleri,
– Enfeksiyon kontrol demetleri,
– Hastanede mevcut olan özellikli alanlarda enfeksiyon kontrolü (diyaliz, yoğun bakım, kemik iliği nakil ünitesi, immunsüpresif hasta odaları, izolasyon odaları, parenteral nütrisyon ünitesi vb.),
– Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi,
– Akılcı antibiyotik kullanımı,
– Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi,
– Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık taramaları ile bağışıklama işlemlerinin tanımlanması,
– Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri,
– Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi,
– Olağanüstü durumlara (salgınlar, nadir görülen enfeksiyonlar vb.) yönelik planlamaların yapılması,
– Çamaşırhane, mutfak, morg, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi.

Enfeksiyon Kontrol Komitesi, hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almakla yükümlüdür.

Enfekte veya kolonize hastalarda, uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır.

İzolasyon yöntemi ilgili Bakanlıkça belirlenen tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır:
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız

İNCELEME YÖNTEMİ
Enfeksiyon kontrol hemşirelerinin sertifikaları görülmeli ve kontrol edilmelidir. Personele, enfeksiyon kontrol standartları eğitimi verildiğine ilişkin tutanak ve belgeler görülmelidir.

AÇIKLAMA
Yıllık ortalama yatak doluluk oranı dikkate alınarak her yüz elli dolu yatak için bir enfeksiyon kontrol hemşiresi görevlendirilmesi zorunludur. Hastane yönetimi tarafından Bakanlıkça onaylanmış enfeksiyon kontrol hemşireliği sertifikasına sahip hemşireler arasından enfeksiyon kontrol hemşiresi seçilir. Enfeksiyon kontrol hemşireleri, enfeksiyon kontrol komitesince aksi yönde bir teklif getirilmediği sürece, en az beş yıl süre ile bu görevi yürütür. Enfeksiyon kontrol hemşirelerine, nöbet hizmetleri de dahil olmak üzere, enfeksiyon kontrolü dışında ilave bir görev verilemez.

Enfeksiyon kontrol komitesi, enfeksiyon kontrol hekimi ve enfeksiyon kontrol hemşiresi eğitimle yükümlü kılınmışlardır. Hastanelerde, işe yeni başlayan personel başta olmak üzere, tüm sağlık ve yardımcı hizmet personeline, eğitilecek hedef kitlenin yaptığı işe uygun olarak hazırlanacak programlar çerçevesinde, düzenli olarak eğitim verilmesi ve hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesi konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir.

Hazırlanan eğitim programları hastanenin ihtiyacına göre ve tıbbi gelişmeler ışığında belirli aralıklarla gözden geçirilerek güncellenmeli ve eğitimler tekrarlanmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Sürveyans programına ilişkin doküman görülmelidir. Sürveyans raporu düzenlenip düzenlenmediği ve yönetime görüş bildirilip bildirilmediğine yönelik bilgi istenmeli ve gerekli belgeler görülmelidir. Örnekleme yöntemiyle belli bir döneme ilişkin sürveyans sonuçları istenerek bahse konu sonuçların HSYS’ye girilip girilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sürveyans:Belirli hastalıkların nasıl ortaya çıktığı ve dağıldığına ilişkin sistematik olarak yapılan gözlemdir.

Sürveyans Programı: hastane enfeksiyonları ile ilgili verilerin sistematik olarak toplanması, analizi, yorumu, raporlanması ve ilgililere periyodik bildirilmesi olarak tanımlanır.

Hastaya dayalı sürveyans: enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından yapılan günlük ziyaretlerle hastaya ait kayıtlar enfeksiyon açısından gözden geçirilir. Gerek duyulduğunda hastayı izleyen hekim ve hemşirenin görüşleri alınır.

Laboratuvara dayalı sürveyans: Enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından günlük olarak kültür sonuçları değerlendirilir.

Nokta Prevalans sürveyansı: Bir hastanede belirli bir günde var olan tüm enfeksiyonları belirlemek amacıyla yapılan sürveyanstır. Her hasta yalnızca bir kez ziyaret edilir. Hızlı ve düşük maliyetli bir yöntemdir.

Komite üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirmekle yükümlüdür.

Daha önce kullanılan “hastane enfeksiyonu” kavramından günümüzde sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon (SHİE) tanımına geçilmiştir. Bu tür enfeksiyonlar doğrudan veya dolaylı olarak sağlık hizmeti ile ilişkili olarak gelişmektedirler. Hastanece SHİE sürveyans verileri günlük olarak toplanıp kayıt altına alınır. HSYS üzerinden Bakanlığına haftalık bildirim yapmaları zorunludur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yatan hastalar için; tıbbi müşahede muayene formu ve hasta tabelası görülmelidir. Bilgisayar ortamında tutuluyor ise sistemden kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Hasta dosyaları tıbbi müşahede muayene formu ile (Ek:11 Form 62) derece formu ve hasta tabelası (Ek:1 Form 51) (ilaç ve iaşe tabelası) olmak üzere üç esas kısımdan ibarettir. Bunlardan başka kurumların ve kliniklerin özelliklerine göre ve Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının izni ile uzmanlarca gerekli görülen ve baştabiplikçe kabul edilen formlar ve kağıtlar eklenir. Müşahede-muayene ve derece kağıdına hastaların kurumda saptanan bütün müşahedeleri ve yapılan bütün muayeneleri (klinik, fizik, şimik, bakteriyolojik) sonuç ve bulgularla, tedavi ve günlük değişiklikler yazılır. Kesin teşhise varılmadan müşahede kağıtlarına teşhis yazılmaz. Ancak hastanın girişinde hasta giriş kağıdına muhtemel teşhis yazılır.

Hasta tabelasına da, hastalara içerden ve dışardan verilen, kullanılan ve uygulanan bütün ilaçlar ve tedbirlerle, gündelik iaşe maddeleri yazılır. Tabelada yazılı ilaç, tedavi vesair tedbirleri hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak hemşire defterine işlerler. Hastalara uygulanacak tedavileri, teşhis, ameliyat ve müdahaleler için yapılacak hazırlıkları, laboratuvar tetkik isteklerini sağlıklı bir şekilde takip ve uygulanması, nöbet ve vardiya devirlerinde bir sonra görev alacakların zamanında bunları yerine getirmesini sağlayacak, kurumların hizmet ve personel durumlarına uygun sistem ve yöntemler geliştirilir ve bunları gerekli kıldığı kayıtlar ve fişler düzenlenir.

Hasta yatağına yatırıldıktan sonra en kısa süre içinde ilgili tabipler tarafından muayenesi ve gerekli laboratuvar tetkikleri yapılarak bulguları dosyasına işlenir. Gerekli tedavi şekli tespit edilerek tabelasına kaydedilir. Müşahedesi ilgili tabipler tarafından 24 saat içinde tamamlanır. Tabiplerden başka kimse müşahede alamaz. Müşahedeler okunaklı ayrıntılı olarak yazılır. Müşahedelerin vaktinde usulüne uygun alınıp alınmadığını hastane baştabipleri kontrol eder.

Kurumlarda kağıt üzerinde tutulan, kurum dışına çıkmayan ve hukuken ıslak imza gerektirmeyen poliklinik defterleri, laboratuvar defterleri, yatan hasta takip kartları, anamnez formları, tedavi takip kartları gibi sağlık kayıtları ve belgeleri, lüzumu halinde istenilen içerik ve formatta çıktıları alınacak şekilde olmak şartıyla, elektronik imza uygulamaları yaygınlaşana kadar, belirlenen standart ve kurallar çerçevesinde gerekli yedekleme ve güvenlik önlemleri alınarak yapılandırılan kurumlar sadece elektronik ortamda tutabilir, iş ve işlemler bu ortamda gerçekleştirilebilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Servislerin denetiminde güvenlik önlemleri yerinde görülmelidir.

AÇIKLAMA
Hastanedeki tüm birimlerde (eczane, servisler, ameliyathane, acil servis vb.) bulunan yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar genel kullanıma açık olmayan kilitli alanlarda muhafaza edilmelidir.
a) Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimine ait yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Bu düzenleme; ilaçların nerede saklanacağı, ilaç eksikliğinde veya bir uygunsuzluk tespit edildiğinde (kayıp, kırılma vb.) ne yapılacağı, kime nasıl bilgi verileceği gibi ayrıntıları ve konuyla ilgili sorumluları içermelidir.
b) Söz konusu ilaçlara ait devir teslim kayıtları tutulmalıdır.
c) Bu kayıtta ilacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, tarihi, ilacı kimin uyguladığı, kime kaç adet teslim edildiği gibi bilgiler kayıt edilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Belirtilen düzenlemelere uyulup uyulmadığı yerinde incelenmeli ve ilgili belgeler üzerinden tetkik edilmelidir.

AÇIKLAMA
Bakanlığımıza bağlı olarak faaliyet gösteren yataklı tedavi kurumlarında hastaların yatırılarak tıbbi bakım ve tedavilerinin sağlandığı hasta odalarının sınıflandırılması ve sınıflarına göre taşıması gereken fiziki ve donanım şartları Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin “E-Hasta Odaları ve Özellikleri” başlıklı bölümün 58 inci maddesinde düzenlenmiştir. Buna göre özel oda; tek yataklı, buzdolabı, televizyon, telefon ve refakatçinin dinlenmesi için gerekli bölümü ve donanımı bulunan, banyolu, lavabolu ve tuvaletli hasta odaları olarak tanımlanmıştır.

Diğer taraftan, tedavi yardımına ilişkin Sağlık Uygulama Tebliğinde; Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen standartların üzerinde sunulan otelcilik hizmetleri için, “Otelcilik Hizmetleri Fiyat Listesi (Ek-12/A)”de (EK-2/B 510.010 kod “Standart yatak tarifesi”) yer alan ücretlerin 3 (üç) katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alınabileceği belirtilmiş ancak bu hizmetler için ilave ücret alınması zorunlu tutulmamıştır.

Hal böyle iken hastane yönetimlerince özel oda olarak ayrılan hasta odalarının çoğunlukla Yönetmelikte tanımlanan fiziki ve donanım şartlarını taşımadığı gibi bu odalara hasta yatırma iş ve işlemlerinde herhangi bir tıbbi ve sosyal kriter belirlenmediği, yatışların tamamen hasta veya yakınlarının talebi üzerine veya hastane yönetiminin tercihleri doğrultusunda yürütüldüğü ve bu odalardan faydalandırılan hastaların kendisinden önemli tutarlarda ilave gündelik yatak ücretleri tahsil edildiği Bakanlığımıza yapılan resmi ve şifahi başvurulardan anlaşılmaktadır.

Bu nedenle; özel oda olarak ayrılan hasta odalarının Yönetmelikte öngörülen nitelikleri taşıması, bu niteliklere haiz olmayanların özel oda uygulamasından çıkarılması, Özel odalara hasta yatırma iş ve işlemlerinin belirli kriterlere bağlanarak, tıbbi gerekçesi müdavi tabip tarafından düzenlenecek bir raporla önerilen ve baştabiplikçe de uygun görülen hastalara öncelik verilmesi, bunun dışında kalan durumlar için ise başvuru sırasına göre yatış işlemlerinin hakkaniyet ve eşitlik ilkesine uygun olarak gerçekleştirilmesi, Özel odalara bu şekilde yatışı sağlanan hastalardan ilave yatak ücreti talep edilmemesi, gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yeni doğan bebeklerden tarama amaçlı kan alınıp alınmadığı sorgulanmalı ve işitme tarama ünitesi olup olmadığı yerinde görülmelidir.

AÇIKLAMA
Neonatal Tarama Programı: Bakanlığımız tarafından tüm Türkiye genelinde uygulanacak Neonatal Tarama Programı ile, tüm yenidoğanların Konjenital Hipotiroidi ve Fenilketonüri yönünden taranması, oluşacak zeka geriliği, beyin hasarları ve geri dönüşümsüz zararların engellenerek, topluma getirdiği ekonomik yükün önlenmesi, akraba evliliklerinin azaltılması konusunda toplum bilincinin artırılması, tanı konan bebeklerde bu hastalıklar nedeniyle oluşacak rahatsızlıkları önlemek amacıyla uygun tedavi başlanması ve böylece belli bir zeka seviyesine ulaşmalarının sağlanması hedeflenmektedir.

Kan Alma Zamanı: Yenidoğan taraması için kan örneği ideal olarak doğumdan sonraki 3-5 inci günlerde alınmalıdır. Fenilketonüri taraması için bebeğin en az 24 saat beslenmiş olması gerekir. Ancak, mümkün olduğunca çok sayıda bebeğe ulaşabilmek için sağlık kurumlarında doğan bebeklerin sağlık kurumunu terk ettiği son anda kan örneği alınmaya çalışılmalı, yeterince beslenmeden kan örneği alınmışsa hastaya ilk hafta içinde en yakın sağlık merkezine başvurarak yeni kan örneği aldırması gerektiği söylenmelidir. İldeki tüm sağlık birimlerinden toplanacak kan örnekleri İl Sağlık Müdürlüğü AÇSAP Şubesi’nde toplanmaktadır.

Kan Alma Bölgesi: Kan alınması için bebeklerin topuğunun plantar (taban) yüzlerinin medial (iç) veya lateral (dış) kısımları kullanılmalıdır. Yılda 1000’in üzerinde doğum yapılan tüm hastanelerimizde “İşitme Taraması Üniteleri”nin yapılandırılması gerekmektedir. Ünite, Sağlık Bakanlığı’na bağlı ekli protokol dahilinde çalışması öngörülen kurum ve kuruluşlarda, ayrı bir ünite biçiminde yenidoğan işitme SERVİS HİZMETLERİ 47 taraması ünitesi olarak erken teşhis hizmeti sunmak için kurulur (Yönerge Md. 5). Doğum sonrası bebeklerin kaldığı bebek odasına yakın aynı zamanda ayaktan gelebilecek hastaların kolaylıkla ulaşabileceği Internet bağlantısı yapılabilecek altı ile sekiz metre kare ebadında sessiz bir oda olmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Söz konusu görevlendirme yazısı görülmelidir.

AÇIKLAMA
Hastanelerimizde Bebek Ölümlerini İzleme Sorumlusu olarak bir personel belirlenmelidir. İldeki tüm kamu veya özel sağlık kuruluşları (poliklinikler, tıp merkezleri, özel hastaneler, devlet hastaneleri, üniversite hastaneleri vb.) o ay içerisinde kendi kuruluşlarında meydana gelen bebek ölümlerini İlçe Sağlık Müdürlüğüne/Toplum Sağlığı Merkezlerine bildireceklerdir. Büyükşehirler ve İl Merkezlerinde bildirim İl Sağlık Müdürlüğüne yapılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Hizmetin yeterli olup olmadığı yerinde gözlem yapılarak görülmeli ve acil laboratuvar hizmeti verilip verilmediği incelenmelidir. Ayrıca, dış laboratuvara gönderilen numunelerin kabul/onay tarihi ve saatinin kayıt altına alınıp alınmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Laboratuvar hizmetleri; poliklinik ve servis hastaları ile gereğinde Bakanlığın halk sağlığı gibi diğer laboratuvar ihtiyaçlarını karşılayacak nitelikte ve ayrıca poliklinik laboratuvarı bulunmayan yataklı tedavi kurumlarında servis ve polikliniklere göre merkezi bir yerde düzenlenir. Yataklı tedavi kurumlarında büyüklüğüne ve fonksiyonuna göre bakteriyoloji, biyokimya, patolojik, anatomi, hormon, nükleer tıp, hematoloji ve radyoloji gibi çeşitli laboratuvarlardan birkaçı veya hepsi bulunabilir. Ayrıca; Acil sağlık hizmetlerinin 24 saat kesintisiz sunulması gerektiğinden, bu hizmeti veren birimler fizikî altyapı, insan gücü, tıbbî cihaz, donanım, lüzumlu ilaç, serum, sarf malzemesi vs. yönünden hiçbir aksaklığa meydan verilmeyecek şekilde desteklenmelidir. Acil servislerde, acil servis laboratuvarı kurulabilir. Bu husustaki karar acil servis ve laboratuvar sorumlularının görüşü alınarak baştabip tarafından verilir. Acil laboratuvarı kurulmamış olması halinde genel laboratuvarlarda acil servis hastaları için talep edilen tahlil ve tetkikler öncelikli olarak gerçekleştirilir. Acil servislerde ihtiyaç halinde muayene alanlarına yakın konumda, kan, idrar ve benzeri numunelerin alınması ve teslimi amacıyla uygun şekilde düzenlenmiş numune alma oda veya alanlar oluşturulur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Hastane bünyesindeki biyomedikal hizmetler ve kalibrasyon biriminden laboratuvar cihazlarının bakım ve kalibrasyonlarına ilişkin belgeler kalite biriminden, hizmet alımı yapılmış ise kontrol teşkilatı veya muayene ve kabul komisyonundan istenerek kontrol edilir.

AÇIKLAMA
Sağlık kurumları; envanterinde görünen tüm tıbbi cihaz, araç-gereç ve ekipmanların periyodik bakımlarını, amaca uygun olarak kullanılıp kullanılmadıklarını, garanti sürelerinin takibini, envanterin güncelleştirilmesini, tıbbi cihazların ulusal ve uluslararası düzeyde belirlenmiş referans değerlere uygun olarak çalışıp çalışmadığının takibini, gerekiyorsa kalibrasyonlarının yapılmasını ve sonucun takibi hizmetlerini yürütmek üzere, bünyesinde biyomedikal hizmetler ve kalibrasyon birimi kurar. Sağlık kurumları, bu hizmetleri kendi kurduğu birim aracılığıyla yürütebileceği gibi dışarıdan hizmet alımı yoluyla da gördürebilir.

Kalibrasyon testine tabi tutulan tıbbi cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalı, etiket üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
-Kalibrasyonu yapan firmaya ait tanımlayıcı bilgi
-Cihaz kimlik numarası
-Kalibrasyon tarihi
-Kalibrasyon geçerlilik süresi
-Kalibrasyon sertifika numarası

İNCELEME YÖNTEMİ
Değerlendirme ve kalibrasyon sonuçları görülerek kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Tıbbi laboratuvarda, cihaz test kalibrasyon sonuçları en az bir yıl, iç ve dış kalite kontrol değerlendirme sonuçları en az beş yıl süre ile muhafaza edilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Laboratuvarda bulunan kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin miatlarının takiplerinin yapılıp yapılmadığı kontrol edilmeli, hizmet alımı yöntemiyle temin edilen malzemelerin miat takiplerinin kontrol teşkilatı ve muayene kabul komisyonu tarafından yapılıp yapılmadığı sorgulanmalıdır.

AÇIKLAMA
Hizmet alımı yöntemiyle temin edilen malzemeler de dahil olmak üzere, laboratuvarda bulunan malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
SBYS’den örnekleme yoluyla belirlenen hastaların rapor ve kayıtlarının bulunup bulunmadığı kontrol edilmeli ayrıca patoloji laboratuvarındaki kayıt arşivi yerinde ve sistemden görülmelidir.

AÇIKLAMA
Tıbbi patoloji laboratuvarında örnekleme yapılan dokular rapor çıktıktan sonra en az bir ay, lamlar en az on yıl, bloklar en az yirmi yıl, moleküler patolojik testlerin analiz aşamalarının kayıtları en az otuz yıl, elektronik veriler ise süresiz muhafaza edilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
24 saat kesintisiz radyoloji hizmeti verilip verilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Acil sağlık hizmetlerinin 24 saat kesintisiz sunulması gerektiğinden, bu hizmeti veren birimler fiziki altyapı, insan gücü, tıbbi cihaz, donanım, lüzumlu ilaç, serum, sarf malzemesi vs. yönünden hiçbir aksaklığa meydan verilmeyecek şekilde desteklenmelidir. Röntgen, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi ve benzeri tıbbi donanımlı görüntüleme birimleri acil servis içerisinde veya acil servise yakın alanlarda oluşturulur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Radyasyon alanları gezilerek, çalışan personelin dozimetre kullanıp kullanmadığı kontrol edilmeli, dozimetre kullanan personeller arasından örneklem yoluyla seçilen personelin dozimetresinin kontrolünün yapılıp yapılmadığı görülmeli ve dozimetre kullanan personelin işe başlamadan önceki ve yıllık sağlık kontrolü belgeleri incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Denetimli alanlarda iyonlaştırıcı radyasyon kaynakları ile çalışan personel kişisel dozimetre kullanmak zorundadır. Girişimsel radyoloji ve floroskopik uygulamalarda iyonlaştırıcı radyasyon kaynakları ile çalışan personel kişisel dozimetresine ek olarak el bileği veya yüzük dozimetresi taşır.

Dozimetri servisleri, dozimetrelerin hazırlanması, hizmet alan kişilere dağıtılması, toplanması, akredite olunan kapsamda okunması ve değerlendirilmesi ile doz sonuç raporlarının oluşturulması, gerekli kayıtların tutulması ve verilerin Ulusal Merkezi Doz Kayıt Sistemine aktarılması hizmetlerini veren, ülkemiz sınırları içinde uygun donanım altyapısına sahip, Türkiye Cumhuriyeti mevzuatına göre kurulmuş tüzel kişiliği haiz ve dozimetri hizmeti vermek üzere Nükleer Düzenleme Kurumu tarafından yetkilendirilmiş kuruluşlar, olarak tarif edilmiştir. Dozimetri servisleri kişisel dozimetri hizmetini en fazla iki aylık periyotlarla vermekle yükümlüdür.

İyonlaştırıcı radyasyon kaynakları ile çalışacakların, işe başlamadan önce ve işe başladıktan sonraki yıllık sağlık kontrolleri, İyonlaştırıcı Radyasyon ve Radyonüklit Kullanılarak Sunulan Sağlık Hizmetleri Hakkında Yönetmelik Ek-1’de yer alan “İyonlaştırıcı Radyasyon Kaynağı ile Çalışacaklar/Çalışanlar İçin Sağlık Raporu Formu” kullanılarak ilgili sağlık kurum ve kuruluşu tarafından yaptırılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yöntemiyle hastaların rıza formları görülmelidir.

AÇIKLAMA
Radyolojik girişimsel işlem, görüntüleme eşliğinde hasar ve anomalileri tedavi etmek, gelişmesini önlemek ya da patolojik tanıya yönelik yapılan işlemdir (Örneğin yumuşak doku, karaciğer ve böbrek için yapılan perkütan biyopsi, apse ve sıvıların boşaltıldığı drenaj işlemleri, safra yolu girişimleri vs.). Radyolojik girişimsel işlem öncesi hastanın rızası alınmalıdır. Hasta küçük veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınır. Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde, bu şart aranmaz.

İNCELEME YÖNTEMİ
Randevu ve sonuç verme sürelerini gösteren doküman görülmeli, örnekleme yöntemiyle seçilen hastaların (özellikle endoskopi/kolonoskopi, EMR (Endoskopik Mukoza Rezeksiyonu), ERCP, doppler, meme USG, BT, MR tetkikleri) polikliniğe müracaat tarihi, tetkik randevu tarihi ve sonuç/rapor tarihi tespit edilmeli ve hastane tarafından belirlenen randevu ve sonuç sürelerinin aşılıp aşılmadığı kontrol edilmeli, ayrıca gecikmelerle ilgili hastane tarafından istatistikler analizler ve gerekli düzeltici faaliyetler başlatılıp başlatılmadığına ilişkin belgeler görülmeli, ve söz konusu veriler “Yönetici Bilgi Ekranı” vasıtasıyla da kontrol edilebilir.

AÇIKLAMA
Randevu ve sonuç verme süreleri hastane tarafından belirlenmelidir. Randevu ve sonuç verme süreleri belirlenirken, hastanenin koşulları, istenilen tetkikin özelliği, aciliyeti, hastaların ihtiyaçları gibi hususlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Verimliliğin Değerlendirilmesi ekindeki soru listesinde

“Şehir Hastaneleri ile A ve B Rolü” hastaneler için, İstem ve çekim zamanı arasındaki sürenin;
USG tetkiki için en fazla 3 iş günü,
MR tetkiki için en fazla 10 iş günü,
BT tetkiki için en fazla 10 iş günü,
EMG tetkiki için en fazla 20 iş günü,
EEG tetkiki için en fazla 10 iş günü olmak üzere minimumda tutulması hedeflenmelidir. Mamografi, Endoskopi vb. tetkikler için istem zamanı ile çekim/gerçekleşme zamanı arasındaki süreler için kabul edilebilir süreler cihaz ve personel durumu göz önüne alınarak sağlık tesisi tarafından belirlenmelidir.

“C,D ve E Rolü” hastaneler için ise;
USG tetkiki için en fazla 3 iş günü,
MR tetkiki için en fazla 10 iş günü,
BT tetkiki için en fazla 10 iş günü, olmak üzere minimumda tutulması hedeflenmelidir.

Hastane tarafından randevu ve sonuç verme süreçleri ile ilgili gecikmeler izlenmelidir. Buna yönelik olarak, hastanede gerçekleştirilen tetkiklerin (USG, MR, BT, EEG, EMG, Odyoloji, Mamografi, Endoskopi, Nükleer Tıp vb.) randevu verme süreleri SBYS’ de oluşturulacak “Yönetici Takip Ekranı” ile takip edilmelidir. Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Az kullanılan eşdeğer ilaçların eczane mevcutlarının sık sık servislere duyurularak, bu ilaçların sarfının temini sağlanıp sağlanmadığı sorularak ilgili belgeler görülmelidir. Ayrıca, söz konusu ilaçların miat nedeniyle imha edilip edilmediği sorgulanmalıdır.

AÇIKLAMA
Az kullanılan eşdeğer ilaçların sarfını sağlamak için eczane mevcutlarını sık sık servislere duyurarak, bu ilaçların kullanılmalarının teminini sağlamak gibi hizmetleri de kapsamaktadır.

İNCELEME YÖNTEMİ
İlaç ve tıbbi sarf depolarına görevi/yetkisi olmayan personelin girmemesi hususuna dikkat edilip edilmediği sorgulanmalıdır. Ayrıca, kayıtlar üzerinden eczaneden yapılan çıkışların hasta bazlı olup olmadığı, cep depo uygulamasının olup olmadığı, cep depolarda günlük ihtiyacın üzerinde stok bulundurulup bulundurulmadığı kontrol edilmelidir. Birim bazlı yapılan ilaç iadelerinin takibinin idarece yapılıp yapılmadığına bakılmalıdır.

AÇIKLAMA
Eczane hizmetlerinin yürütülmesi için;
a) Taşınır Mal Yönetmeliğine uygun kayıt ve defterler tutulur.
b) Eczaneye ilaç başeczacı tarafından düzenlenen ilaç istek belgesi ile depodan alınır ve ilgili deftere giriş kaydedilerek, usulüne göre sarf işlemi yapılır. Eczaneye alınan alet, demirbaş malzemeler özel defterine kaydedilir. c) Servis, ameliyathane, poliklinik ve laboratuvarlar için gerekli ilaçlar eczaneden, sıhhi malzeme ise eczane deposundan alınır. Bunlar için ilaç ve sıhhi malzeme istek belgeleri ilgili uzmanlarca düzenlenir. Sıhhi malzeme istek belgesi, başeczacının denetim ve uygun görmesi baştabibin onayı ile geçerli olur.
d) İstek belgesi ile depodan eczaneye ve servislere verilen ilaç, malzeme için depo defterinde çıkış işlemi uygulanır. İstek belgeleri de ispatlayıcı belge olarak saklanır. Bunlar üzerinden ayniyat işlemleri yürütülür.
Ayrıca, birim bazlı yapılan ilaç iadelerinin takibi Hastane Başhekimliğince Yönetici Bilgi Ekranı vasıtasıyla yapılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde ilaç ve tıbbi sarf depolarının uygun fiziki şartları taşıyıp taşımadığı yerinde görülmeli ve örneklem ilaç ve tıbbi sarf seçilerek anlık sayım yapılmalıdır. Ayrıca, eczane personeli tarafından yılsonunda yapılan fiili sayıma ilişkin tutanaklar görülmelidir.

AÇIKLAMA
Başeczacı tarafından, her mali yılsonunda o yıl içinde eczane deposuna ve eczaneye giriş ve çıkış kayıtlarına göre ertesi yıla devreden ilaçlar ve miktarlarını gösterir cetveller düzenlenir.

Kayden devreden miktarlarla, fiilen mevcut olanların uygunluğu araştırılır ve bunlarla ilgili işlemler yapılır. Sonucu bir sonraki yıla ait ilaç ve malzeme ihtiyaç listesiyle birlikte baştabibe verilir.

En az üçer aylık periyotlar ile medikal depo ve eczane birimi personeli tarafından servis/klinik ve özellikli birimlerde fiili stok sayımı yapılmalı ve ilaçların miat kontrolleri gerçekleştirilerek kayıt altına alınmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Tüketim imkânı olmayan ilaçların miadı dolmadan önce başka kurumlara takibi veya devri ve değiştirilmek üzere yüklenicilere bildirimine ilişkin belgeler görülmeli, genel teftiş sırasında yapılacak eczane sayımında ilaçların miatlarının dolup dolmadığı kontrol edilmeli, imhaya ilişkin tutanaklar incelenmeli ve miadı dolan malzemeler ile ilgili olarak herhangi bir sorumluluk oluşup oluşmadığı değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
Miadının dolması yaklaşan ilaçların tüketimini, imkan olmadığı takdirde başka kurumlara devrini sağlamak eczane hizmetleri arasında yer almaktadır.

Kayıttan düşme ve imha işlemi istisnai bir durum olmalıdır. Bununla ilgili olarak Taşınır Mal Yönetmeliği’nin 5, 10 ve 27. Madde hükümleri dikkate alınmalıdır.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 121/f maddesinde, “Bozulan veya üzerinde etiket bulunmaması nedeniyle ne olduğu belli olmayan ilaç ve sıhhi malzemenin, yetkili laboratuvarlarca muayeneleri sonunda verecekleri rapor ve Ayniyat Yönetmeliği hükümlerine göre yok etme ve kayıttan düşme işlemlerini yapar.” denilmektedir.

Taşınır Mal Yönetmeliğine göre, tüketim malzemelerinin özelliklerinde, ağırlıklarında veya miktarlarında meydana gelen değişmeler nedeniyle oluşan fireler, sayımda noksan çıkan taşınırlar, çalınma, kaybolma gibi nedenlerle yok olan taşınırlar ya da yıpranma, kırılma veya bozulma gibi nedenlerle kullanılamaz hale gelen taşınırlar ile canlı taşınırın ölmesi halinde, Kayıttan Düşme Teklif ve Onay Tutanağı ve Taşınır İşlem Fişi düzenlenerek kayıtlardan çıkarılır. Birinci ve ikinci fıkralarda belirtilen hallerde kasıt, kusur, ihmal veya tedbirsizlik olup olmadığı araştırılarak sonuçları ayrı bir tutanakta belirtilir ve 5 inci madde hükmüne göre işlem yapılır.

Kullanım miadı yaklaşan ilaçların takibi fiilen ve “Miadı Yaklaşan İlaçlar/ Tıbbi Sarf Malzemeler İçin Yönetici Takip Ekranı” aracılığıyla gerçekleştirilmesi, kullanım imkanı olmadığı takdirde başka kurumlara devrini sağlamak eczane hizmetleri arasında yer almaktadır. SBYS’ler kullanım miadı yaklaşan (3 ve 6 ay kalan) ilaçlar için eczane modülünde uyarı vermelidir.

Miadı dolan, bozulan ilaç ve sarf malzemesinin Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğinin 5.maddesine göre imhası yapılacaktır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Narkotik ve psikotrop ilaçların giriş çıkış kayıtları eczanede fiili sayım yapılmak suretiyle kontrol edilmelidir. Kilitli dolaplar yerinde görülmelidir.

AÇIKLAMA
Narkotik ve psikotrop ilaçların gelir ve giderleri (giriş-çıkışları) Bakanlıkça hazırlanmış Uyuşturucu İlaç Kayıt Defterlerine veya uygun şekilde otomasyon sistemine kaydedilir. Bu kayıtlarda her uyuşturucu ilaç için bölümler ayrılır ve bölüm başlarına geçen yıldan devir ve yıl içinde alınan miktarlar işlendikten sonra ilaçların sarfiyatları günlük olarak işlenmelidir.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre başeczacı, uyuşturucu maddelerin gelir ve giderlerini Bakanlıkça hazırlanmış deftere kaydedilmesi ve bu maddelerin sarf şeklinin uyuşturucu maddelere ait kanun, tüzük, yönetmelik ve Bakanlık emirlerine uygun olarak yapılmasını ve her ay sonunda bu defterin baştabibe onaylatılmasını sağlamakla yükümlüdür.

Kırmızı reçeteye tabi ilaçlar çelik kasa veya kilitli dolapta saklanmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Narkotik ve psikotrop ilaçların sarfiyat kontrolüne ilişkin yapılan takip ve çalışmalar açıklamadaki hususlar çerçevesinde irdelenmelidir.

AÇIKLAMA
Yataklı Tedavi Kurumlarında narkotik ve psikotrop ilaçların kullanımının kontrolü ve takibinin yapılabilmesi için; her klinikçe talep edilen narkotik ve psikotrop ilaçlara ait çıkış bilgilerinin hastane eczanesince, klinik sorumlularına gönderilmesi; klinik sorumlularınca da gerekli kontroller yapılarak söz konusu ilaçların kullanımına ait sarf ve stok bilgilerinin hastane eczanesine bildirilmesi, ayrıca bu bilgilerin de hastane eczanesi tarafından kontrol edilmesi gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Bakanlığımız global bütçe tutarından kesinti yapılan ilaçların reçeteleme tarihinde hastane stoklarında bu ilaçların bulunup bulunmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Yatarak tedavilerde (yatan hasta ve günübirlik tedavi) kullanılacak ilaçların Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temini zorunludur. Yatarak tedavilerde Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temin edilemeyen ilaçlar için düzenlenecek manuel reçetelerde “Yatan/Günübirlik Hasta” ibaresi ve başhekimlik onayının bulunması zorunludur. Hastane eczacısı tarafından görülmeyen, hastane eczanesinde bulunmasına rağmen manuel/e-reçete olarak düzenlenen dış reçetelerde yer alan ilaçların serbest eczanelerden temin edilmesi sebebiyle Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Bakanlığımız global bütçe tutarından kesinti yapılmaktadır.

İNCELEME YÖNTEMİ
İdareye verilen cetveller kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre kurumlarda; kadrolarında bulunan tüm personel ile yönetmelikler gereği hastanede staj yapan öğrencilere ve hizmet içi eğitime gelen sağlık ve yardımcı sağlık personeline öğle yemeği, bunlardan kurumda yatanlarla bu yönetmeliğin ilgili maddelerindeki hükümlere göre sürekli olarak kurumda kalanlar ve nöbetçilere üç öğün yemek ve vardiya uygulanan kurumlarda vardiyaya kalan personele çalışma sürelerine isabet eden öğünlerde yemek verilir. İlgili mevzuatı gereğince yataklı tedavi kurumlarında staj yapan öğrenciler, staj yaptıkları günlerle sınırlı olmak üzere hastalar için oluşturulmuş yemek servisinden ücret ödemeden yararlandırılır.

Hastaların beslenmeleri normal ve rejim yemeği olmak üzere ikiye ayrılır.

Normal Yemek: Normal yemek verilmesi gereken hastalara her gün sabah kahvaltısı öğle ve akşam yemekleri verilir. Bu yemeklerin grupları, tarifleri ve günlük azami miktarları ek tablolarda gösterilmiştir. Normal iaşe edilen bütün hastalardan, tedavi eden tabip tarafından lüzumlu görülenlere ayrıca ikindi kahvaltısı veya gece sütü gibi ilave öğünler verilebilir. 89. madde gereğince iaşesi gerekenlerin hepsine normal yemek, gece nöbeti tutanlara da gerek görülürse gece kahvaltısı verilir. Kahvaltılarda ekmek, çay veya süt dışında en fazla 3 çeşit kahvaltılık verilir. Peynirle yumurta beraber verilmez. Normal yemekler her öğünde üç kaptır. Düzenlenmesinde et, sebze nişastalı gıda maddeleri meyve veya tatlı bulunmasına dikkat edilir. Aynı öğünde iki etli, iki nişastalı veya 2 sebzeli, aynı günde iki öğün tatlı ve nişastalı yemek verildiği zaman hamur tatlısı verilmez. Öğle yemeği ile akşam yemeği aynı olabileceği gibi, aynı erzakı kullanmak kaydıyla ve üç kabı geçmemek şartıyla akşam yemeğinin bir veya iki türü değiştirilebilir.

Rejim Yemeği: Hastalara tıbbi zorunluluk veya tedavi gereği olarak verilecek her türlü yemek ve besin maddeleri rejim yemeğine girer. Tedavi ve beslenmeleri özellik gösteren hastalara, tedavi eden tabibin lüzum göstereceği her çeşit yiyecek, tabelalara cins ve miktarları yazılmak şartı ile verilir. Rejim yapması gereken tabip ve kurum personeli rapor almak suretiyle raporlarında belirtilen süre kadar rejim hastaları gibi iaşe edilirler. Her gün hasta tabelalarına yazılan normal ve rejim yemekleri, servis sorumlu hemşiresi tarafından, hasta mevcudu, çıkacak yemeklerin tür ve miktarlarını gösterip şekilde değerlendirilmesi kolay bir cetvel halinde toplanarak imza edilmek suretiyle idareye verilir. Yardımcı sağlık hizmetleri personelinin izin ve vardiya durumları göz önüne alınarak yemek adedi başhemşire tarafından, diğer personel için hastane müdürü tarafından aynı esaslara göre birer cetvel tanzim edilir. Bunlar bir araya getirilerek hesaplanan, normal ve rejim rasyonu ile yiyeceklerin miktarları saptanarak günlük tüketim maddeleri tabelası düzenlenir ve ertesi günün erzakı saat 15.00 de buna göre çıkarılır.

İstihkak karşılığı ambardan çıkarılacak veya dışardan satın alınacak erzak, ertesi günün yemeğine kullanılacağından sabah pişirilmeye hazır hale getirilecektir. Hastane müdürü bu hususları sağlayacak şekilde işleri ayarlamak ve ambarın açılma ve günlük gıda maddelerinin teslim alınma şeklini düzenlemekle yükümlüdür.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yapılan denetimlerde temizlik hizmetleri değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
Poliklinik, servis, laboratuvar, ameliyathane, mutfak, çamaşırhane, bahçe gibi hizmet birimlerinin temizliği, hastane personeli tarafından veya hizmet alımı yoluyla yapılır. Temizlik, baştabip, baştabip yardımcısı, hastane müdürü, tabipler, başhemşire ve hemşireler tarafından devamlı kontrol edilir.

Temizlik yaparken tuvaletlerin, banyoların, enfekte ve steril bölümlerinin ayrı ve kendi koşullarına göre temizliklerinin yapılmasına itina edilir. Bunun dışında periyodik olarak tuvaletlerin ve zeminlerin dezenfekten maddelerle genel temizlikleri yaptırılır. Bu hususlarda gerekli önlemleri almak ve yöntemleri sağlamak için ilgili bir uzman başkanlığında başhemşire, hastane müdürü, baştabibin lüzum göreceği diğer personelin katılmasıyla bir “Temizlik Komitesi” kurulur. Bu komitece, temizliğin birimlere göre kimler tarafından, ne zaman ve ne şekilde yapılacağı ile bunların ve temizlik maddelerinin sarf şeklinin kimler tarafından kontrolünün sağlanacağı hususları bir iç yönerge ile tesbit edilir. Birimlerin temizlik sorumluları ait oldukları birimlerde bir çizelgede belirtilerek denetimde görülecek şekilde asılı bulundurulur. Bu komitenin sekreterliğini hastane müdürü yapar. Toplantı ve kararlar özel bir deftere kayıt ve imza edilerek kararın bir örneği uygulanmak üzere baştabibe verilir.

Yataklı tedavi kurumlarında temizlik hizmetleri yapılırken kokuların önlenmesi, çöplerin fenni şekilde yok edilmesi, haşaratın öldürülmesi gibi işler de birlikte yürütülür. Kurumun yakılabilecek artıklarının ayrı toplanmak suretiyle yakılması sağlanır. Yiyecek gibi yakılması mümkün olmayan artıklar uygun kapalı kaplarda ve yerlerde toplanır. Bunların konulduğu kap ve yerler muntazaman dezenfekten ve insektisidlerle ilaçlanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Mutfak ve gıda üretim işlerinde çalışan personelin hijyen eğitim belgesi görülmelidir.

AÇIKLAMA
Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde diyetisyenin idari görev ve yetkileri arasında; mutfağın temizlik ve düzenini, mutfak personelinin sağlıklı olmasını, yiyeceklerin hijyen kurallarına uygun, lezzet ve besin değerlerinden kayba uğramadan pişirilmesini sağlar ve dağıtımını kontrol etmesi, Hazırlanmış veya çiğ yiyeceklerin hijyen standartlarına uygun olarak saklanmasını sağlaması ve denetlemesi; Diyetisyenlerin tedaviye ilişkin görev ve yetkileri arasında servis mutfaklarının hijyen standartlarına uygun olarak işlemesini sağlaması sayılmaktadır. Mutfak personelinin sağlıklı olması diyetisyenin kontrolü ve sorumluluğundadır.

1593 sayılı Kanunda, “gıda üretim ve satış yerleri ve toplu tüketim yerleri ile insan bedenine temasın söz konusu olduğu temizlik hizmetlerine yönelik sanatların ifa edildiği iş yeri sahipleri ve bu iş yerlerinin işletenleri, çalışanlarına, hijyen konusunda bu iş yerlerindeki meslek ve faaliyetin gerektirdiği eğitimi vermeye veya çalışanların bu eğitimi almalarını sağlamaya, belirtilen eğitimleri almış kişileri çalıştırmaya, çalışan kişiler ise bu eğitimleri almaya mecburdurlar. Bizzat çalışmaları durumunda, iş yeri sahipleri ve işletenleri de bu fıkra kapsamındadır. Bulaşıcı bir hastalığı olduğu belgelenenler ile iş yerinin faaliyet ve hizmetlerinden doğrudan yararlananları rahatsız edecek nitelikte ve görünür şekilde açık yara veya cilt hastalığı bulunanlar, bizzat çalışan iş yeri sahipleri ve işletenleri de dâhil olmak üzere, alınacak bir raporla hastalıklarının iyileştiği belgeleninceye kadar, birinci fıkrada belirtilen iş yerlerinde çalışamaz ve çalıştırılamazlar. Çalışanlar, hastalıkları konusunda işverene bilgi vermekle yükümlüdür.” denilmektedir.

Hijyen Eğitim Yönetmeliğinin 2nci maddesinde belirtilen iş yerleri ile 4üncü maddesinin 1inci fıkrasının (f) bendinde “perakende iş yerleri” olarak belirtilen “…. hazır yemek hizmeti, iş yeri ve kurum yemekhaneleri, …. iş yerleri”nde doğrudan hizmetin içinde olan çalışanların, bizzat çalışmaları durumunda iş yeri sahiplerinin ve işletenlerinin, …. hijyen eğitimlerini almaları gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Ölüm bildirim sistemine girilen kayıtlar bilgisayar ortamında kontrol edilmeli ve hastanede vefat edenler veya hastane dışında vefat edip hastane morguna getirilen cenazelerin teslim alınmasına/edilmesine yönelik kayıtlar incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Ölüm sağlık kurumlarında gerçekleşmiş ise ölüm ile ilgili bilgiler bu kurumdaki görevli hekim tarafından ÖBS’ye kaydedilir. Ölen kişi için düzenlenen ve elektronik olarak imzalanan ölüm belgesinin ihtiyaç duyulan sayıda nüshası sistemden alınır ve defin işlemleri için ölenin yakınlarına verilir. Ayrıca, hastanede vefat edenler veya hastane dışında vefat edip hastane morguna getirilen cenazelerin teslim alınmasına/edilmesine yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
İlgili teslim tutanakları kontrol edilerek, ölen bebeklerin cenazelerinin ailelerine mevzuata uygun şekilde teslim edilip edilmediği irdelenmelidir.

AÇIKLAMA
Yönetmelik gereği, ölenin ailesi, yakınları cenazelerini almak isterlerse kendilerine imza karşılığı teslim edilir. Medeni kanun hükümlerine göre kişilik kazanmamış ölü doğan çocuklar düşük mahsulleri ve ampute edilmiş organlar adli sakınca bulunmadığı ve aileleri tarafından, plasentalar ise tıbbi maksatlarla kullanılmak üzere ilgililerce alınmadıkları takdirde gömülür veya tesisatı olan kurumlarda fenni şekilde yok edilir. Bu takdirde olay bir tutanakla saptanır. Tıbbi ve hukuki sakınca bulunduğu hallerde cenaze, sahiplerine verilmez. Gerekenler kurum tarafından yapılır ve cenaze sahiplerine bilgi verilir. Polikliniklerde veya kurum dışında ölenler, baştabibin muvafakatı ile kurum morguna kabul edilebilirler.

Genelgede ise;
-Ölü doğan veya canlı doğan fakat daha sonra ölen bebeklerin ailesi veya yakınları cenazelerini almak isterlerse ilgililere, hastanece temin edilen içinde cenazeyi sabitleyecek bir düzeneğin bulunduğu portatif bebek taşıyıcısı içerisinde ve imza karşılığı teslim edilmesi,
-Cenaze il dışına çıkartılacak ise Yönetmelikte belirtilen esaslar dahilinde cenaze sahibine yine hastanece temin edilen tabut ile birlikte teslim edilmesi,
-Şayet cenaze sahipleri tarafından teslim alınmak istenmiyor ise gömme izin formu imzalatılarak vekalet alınmasını müteakip tüm dini vecibelerin yerine getirilerek defin işlemlerinin ilgili hastane yönetimi ve Belediye Mezarlık Müdürlüğünce ortaklaşa yapılması sağlanmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Tıbbi atık geçici deposu /konteyneri yerinde görülmeli ayrıca depo kapılarımın durumu ve tıbbi atıkları taşımakla görevlendirilen personelin özel giysiler giyip giymediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık kurumları, günlük 50 kilogramdan fazla tıbbi atık üretmesi durumunda tıbbi atık geçici deposu tesis etmekle, günlük 50 kilograma kadar tıbbi atık üretmesi durumunda geçici tıbbi atık konteyneri bulundurmakla, günlük 1 kilograma kadar tıbbi atık üretmesi durumunda ise tıbbi atık toplama aracına vermekle, tıbbi atık toplama aracının hizmet verememesi durumunda ise en yakın veya en uygun tıbbi atık geçici deposuna/konteynerine götürmekle yükümlüdürler.

Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli olmalıdır. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine göre, depo kapısı kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulur, yetkili olmayan kişilerin girmelerine izin verilmez.

Sağlık kuruluşları, tıbbi atıkların yönetimiyle görevli personelinin özel koruyucu giysilerini ve ekipmanlarını sağlamakla yükümlüdür. Tıbbi atıkların toplanması, taşınması ve bertaraf edilmesinde görevlendirilen personel; çalışma sırasında eldiven, koruyucu gözlük, maske kullanır, çizme ve turuncu renkli özel koruyucu kıyafet giyer. Bu işlemlerde kullanılan özel giysi ve ekipmanlar ayrı bir yerde muhafaza edilir. Bunların temini ve temizlenmesi, atık üreticisi, belediye veya yetkilerini devrettiği kişi ve kuruluşlarca sağlanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Sağlık kuruluşunda ortaya çıkan tıbbi atık miktarı ile ilgili kayıtlar kontrol edilmeli ve tıbbi atık yönetim planı görülmeli ve güncellenmesi ile ilgili belgeler kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık kuruluşları; oluşan tıbbi atık miktarı ile ilgili bilgileri düzenli olarak kayıt altına almakla, atık beyan formunu bir önceki yıla ait bilgileri içerecek şekilde her yıl Ocak ayından başlamak üzere en geç Mart ayı sonuna kadar Bakanlıkça hazırlanan çevrimiçi uygulamaları kullanarak doldurmak, onaylamak ve form çıktısının bir nüshasını beş yıl boyunca saklamakla, yükümlüdürler.

Tıbbi Atık Yönetim Planı

Sağlık kuruluşları; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği gereği hazırlamaları gereken tıbbi atık yönetim planında; tıbbi atıkların kaynağında ayrı toplanması ve biriktirilmesi, atıkların toplanması ve taşınmasında kullanılacak ekipman ve araçlar, atık miktarları, toplama sıklığı, toplama rotası, geçici depolama sistemleri, toplama ekipmanlarının temizliği ve dezenfeksiyonu, kaza anında alınacak önlemler ve yapılacak işlemler, bu atıkların yönetiminden sorumlu personel ve eğitimleri başta olmak üzere detaylı bilgilere yer vermek ve ayrıca tıbbi atık yönetim planını her yıl güncellemek zorundadır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Mesai takibinin yeterli olup olmadığı mesai cetvelleri veya varsa mesaiye başlayış ve ayrılış tespiti için yapılan diğer sistemler üzerinden kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık personelinin haftalık çalışma süresi 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nda haftalık 40 saat olarak uygulanması gerektiği öngörülmüştür. Bakanlığımıza ait hastanelerde çalışma saatlerinin tespitinde de 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun “günlük çalışma saatlerinin tespiti” başlıklı 100’üncü maddesinin ve Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin çalışma düzeni ve saatleri ile ilgili maddelerinin dikkate alınması icap etmektedir.

YTKİY’nin 12 inci maddesinde, poliklinik muayene başlama ve bitiş saatlerinin baştabiplikçe belirlenerek duyurulacağı ve belirlenen saatler içerisinde kesintisiz olarak sürdürüleceği, 14 üncü maddesinde ise acil hizmetlerin 24 saat süre ile kesintisiz olarak yürütüleceği hükme bağlanmıştır.

TKHK tarafından çıkarılan 2014/1 sayılı Genelge’de;
“1) Kurumumuza bağlı yataklı sağlık tesislerinde çalışan personele hizmeti aksatmamak kaydı ile saat 12:00-13:00 arasında yemek ve dinlenme süresi verilmesi,
2) Genel kaide bu olmakla beraber; yoğun bakım, ameliyathane, acil servis, doğumhane gibi servislerde çalışan ve hizmet gereği bu dinlenme süresinden istifade edemeyen ve bu durumu idarece tespit edilen personele, mesai bitiminden bir saat evvel izin verilmesi,
3) Yine hizmetin kesintisiz sunulması gereken birimlerde çalışan ve yemek için münavebeli olarak izin verilebilen personele de -öğle dinlenme saatinden arta kalan izin süresinin mesai sonunda kullandırılarak- mesai bitiminden yarım saat evvel izin verilmesi, Personelin arasında eşitliğin ve adaletin temini bakımından gerekli görülmektedir.” şeklinde düzenleme yapılmıştır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Nöbet listeleri ve nöbet ücretlerinin ödenmesine ilişkin belgeler üzerinden acil branş nöbetinin mevzuata uygun tutulup tutulmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Acil servis hizmetlerinin, yeterli sayıda uzman tabip bulunması hâlinde uzman düzeyinde, sayının yetersiz olması durumunda bir uzman tabibin denetim ve sorumluluğunda tabip tarafından verilmesi esastır.

Kadrosunda beş ve daha fazla acil tıp uzmanı bulunan sağlık tesislerinde 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı acil servis sorumlu tabip nöbeti tutulur.

Acil servisin kurulu bulunduğu sağlık tesisinde aynı uzmanlık dalından 6 (altı) ve üzeri sayıda uzman tabibin görev yaptığı branşlarda 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak her bir uzmanlık dalı için müstakil acil branş nöbeti düzenlenir.

Müstakil acil branş nöbetleri, öncelikle iç hastalıkları, genel cerrahi, kadın hastalıkları ve doğum, çocuk sağlığı ve hastalıkları, beyin cerrahi ile ortopedi ve travmatoloji, kardiyoloji, nöroloji, anestezi ve reanimasyon branşlarında düzenlenir. Bu branşlarla birlikte, ilave olarak, hasta yoğunluğuna göre uzman tabip sayısı yeterli olan klinisyen branşlarda müstakil acil branş nöbeti düzenlenebilir. Acil uzman tabip nöbeti gerektirmeyen fizik tedavi ve rehabilitasyon, cildiye gibi klinik branşlar ile biyokimya ve patoloji gibi diğer branşlardaki klinisyen olmayan uzman tabipler idari uzman tabip nöbetine dahil edilir. Dal hastanesi bulunan yerlerde ilgili uzmanlık dalındaki acil branş nöbeti hizmetleri bu hastanelerde planlanır ve genel hastaneler bu branşlar için kapsam dışı tutulur. Uzman tabip sayısının yetersiz olması ve her bir branş için müstakil acil branş nöbeti düzenlenememesi hâlinde, sağlık tesisi bünyesindeki mevcut klinisyen uzman tabipler arasında dahili branş acil havuz nöbeti ve cerrahi branş acil havuz nöbeti düzenlenir. Dahili ve cerrahi branş acil havuz nöbeti düzenlenebilmesi için; tüm dahili ve cerrahi klinisyen branşların her ikisinde de toplam 6 (altı) ve üzeri sayıda uzman tabip bulunması gerekir. Ana dal ve yan dal branşlarından uzman tabip mevcudu 1 (bir) olan branşlar acil branş nöbetlerine dahil edilmez. Bunlar için ihtiyaç hâlinde çağrı yöntemi ile sağlık tesisine davet edilmek üzere icap nöbeti tutturulur.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 42’nci maddesinde nöbet türleri ve esasları düzenlenmiştir. Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 10.maddesinde; acil servis nöbet usul ve esasları belirlenmiştir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Eğitim ve araştırma hastaneleri dışındaki hastanelerde başhekim yardımcılarının nöbet tutup tutmadığı nöbet listeleri üzerinde kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Eğitim ve Araştırma Hastaneleri dışında uzman başhekim yardımcısı ile birlikte uzman tabip adedi normal nöbet tutmaya müsait kurumlarda başhekim yardımcıları da normal nöbete girerler. Bu bağlamda, başhekim yardımcılarının gerek idari gerek tıbbi (acil, branş nöbetleri) nöbet hizmetlerine dahil edilmesi ve nöbet hizmetlerinin aksatılmadan yürütülmesi gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Aylık icapçı nöbet listeleri görülmelidir.

AÇIKLAMA
İcapçı nöbeti; Uzman adedi nöbet tutacak miktarlardan az, fakat birden fazla olan kurumlarda uzmanlar sırayla ev nöbetini tutarlar. Bunun için aylık ev nöbet listeleri hazırlanır. Ev nöbetçisi mesai saatleri dışında kurumun idari ve tıbbi her türlü gereklerinden sorumludur. Ev nöbetçisi akşam vizitlerini yapmaya, mesai dışında bulunduğu yeri bildirmeye, kuruma her davette gelmeye mecburdur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Nöbetlerin mevzuata uygunluğu özellikle açıklamadaki hususlar yönünden irdelenmelidir. Örneklem yöntemiyle seçilecek dönemlerde, izinli-raporlu personelin nöbet ücreti alıp almadığı, nöbet çizelgeleri hazırlanırken hizmet esaslarının gözetilip gözetilmediği, nöbet tutamayacak personelin bu durumunun göz önüne alınıp alınmadığı, belli personele hayatın olağan akışına aykırı şekilde aralıksız ve uzun süreli nöbet yazılıp yazılmadığı kontrol edilmelidir. Ayrıca, artırımlı nöbet ücretinin; fiilen o birimde çalışan ve mesaisinin tamamını bu birimde tamamlayan personele ödenip ödenmediği sorgulanmalıdır.

AÇIKLAMA
Genel olarak yataklı tedavi kurumlarında nöbet; normal çalışma saatleri dışında ve resmi tatil günlerinde dışarıdan gelecek hastalarla, kurum içindeki hastaların acil durumlarında tıbbi ve bununla ilgili idari ve teknik yardımları vaktinde sağlayabilmek, olması muhtemel idari ve teknik olay ve kazalara zamanında müdahale edebilmek amacını güder.
Nöbet Saat 8.00 den ertesi gün 8.00 e kadar devam eder. Nöbetçi olanlar hiçbir surette kurumdan ayrılamazlar.
Nöbetçi personel nöbeti teslim alacak personel gelmeden ve nöbetinde geçen önemli olaylar, izlenecek hususlar hakkında gerekli bilgiyi vermeden ayrılamaz.
Nöbeti teslim alacak vaktinde gelmediği takdirde, durum baştabibe bildirilir, gerekli tedbir alındıktan sonra eskisi ayrılabilir.
Nöbet günleri ancak baştabiplik müsaadesiyle değiştirilir.
Gece nöbeti tutanlara ertesi günü görev verilmez.
Nöbet listeleri normal günler için ayrı, Cumartesi, Pazar, bayram ve tatil günleri için de ayrı olarak düzenlenir. Nöbet listelerinin düzenlenmesinde yıllık izinler dikkate alınır.
Nöbet tutan her meslek grubu için sahifeleri numaralı ve tasdikli bir nöbet defteri tutulur.
Nöbetçiler bu deftere nöbetlerinde geçen önemli olayları saat belirleyerek ve bir sonraki nöbetçiye devredilen tıbbi, idari ve teknik işlerle ilgili önerilerini kaydeder.
Nöbet defterleri her gün idari ve mali işler müdürü tarafından tetkik edilerek gerekleri yapılır. Önemli hususlarda başhekime iletilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; Sağlık Kurulu başvurularına ilişkin açıklamalarda belirtilen hususlar kontrol edilmelidir. Ayrıca örnekleme yapılarak belirlenen sayıdaki raporlar içerik yönüyle değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık Kurulları tek hekimin yetkisi dışında kalan hususlarda veya sağlık kuruluna atıf yapılan hallerde, kişilerin sağlık durumları hakkında karar vermeye yetkili organlardır.

Sağlık Kurulu başvuru kayıtlarında öncelikle kimlik tespiti yapılmalı, adına rapor düzenlenecek çocuklar dahil tüm hastaların bilgisayara entegre kamera ile çekilen fotoğrafı Hastane Bilgi Yönetim Sistemine kaydedilmelidir. Kimlik tespiti, Sağlık Kurulu işlemlerine yönelik muayene, kan veya laboratuvar numunesi verilmesi, görüntüleme hizmetleri dâhil tüm süreçlerde hizmeti sunan personel tarafından yapılmalıdır. Kimlik tespiti sırasında HBYS’de kayıtlı fotoğraf ile kontrol sağlanmalıdır. Kimlik ibraz aşamasında hasta tarafından sunulan kimlik kartı, sürücü belgesi ve pasaport gibi tanıtıcı belgeler üzerinde hiçbir şekilde silinti, kazıntı veya düzeltme yapılmamış olmalıdır.

Sağlık Kurulu muayeneleri, ilgili uzmanlık dallarına ait polikliniklerde yapılır ve sağlık kurulu formuna poliklinik muayene tarihi, poliklinik kayıt numarası, bulgu ve teşhis yazılır. Ayrıca tahlil ve tetkik sonuçları bu forma eklenir.

Kurul kararlarının kaydı için bir defter tutulur. Bu defterin her sahifesi numaralanarak hastane yöneticiliğince önceden mühürlenir. Kurul üyeleri deftere kaydedilen rapor suretlerini de imza ederler. Kararlara muhalefet edenler raporun kurumda kalan nüshasına ve bu deftere muhalefet nedenlerini yazarak imzalarlar. İlgiliye verilecek veya kurumuna gönderilecek rapor nüshaları kurula katılan bütün üyeler tarafından muhalefet nedeni yazılmadan imzalanır.

Raporların noksansız usulüne uygun olarak düzenlenip düzenlenmediği, hastanın kimliği ve göreviyle ilgili yerlerin tam olarak doldurulup doldurulmadığı kontrol edilir. Sağlık Kurulu Raporu eksik ve yanlış kayıtlar düzeldikten sonra rapor Başhekim tarafından onaylanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; açıklamalarda belirtilen hususlara uyulup uyulmadığı yerinde görülmeli, örneklem olarak belirlenen raporlar üzerinden kontrol yapılmalıdır.

AÇIKLAMA
Engelli sağlık kurulu raporu düzenlenmesi için;
-Birey veya vasisi, başvuru dilekçesi ile rapor vermeye yetkili olan sağlık kuruluşuna başvurur. Değerlendirme için; bireyin ve/veya vasisinin sağlık beyanına uygun olarak ilgili poliklinikler belirlenerek süreç başlatılır.
-Muayene formuna, poliklinik muayene tarihi ve kayıt numarası yazılır.
-Engele ilişkin klinik bulgular, ICD kodları, radyolojik tetkikler, laboratuvar bilgileri, tanı, doku, organ ve/veya fonksiyon kaybı ile engel oranı ilgili yönetmelik ekinde yer alan muayene formuna uygun yazılır, imzalanır ve kaşelenir.
-Raporun başvuru yapılan sağlık kuruluşunca düzenlenmesi esastır. Sağlık kuruluşunda rapor düzenleyecek ilgili branş hekiminin bulunmaması veya gerekli tetkiklerin yapılamaması hâllerinde ilgili hekim tarafından konsültasyon formu ile birlikte en yakın sağlık kuruluşundan konsültasyon ve tetkik hizmetleri alınarak muayene formu tamamlanır. Tamamlanan muayene formları kurula sevk edilir.
-Kurul, bireyi bizzat görerek bireyin engellilik durumunu belirler.
-Raporun ilgili kısmına bireyin engel grubu belirtilir. Birden fazla engel grubu işaretlenebilir, bu kısım boş bırakılmaz.
-Raporda yer alan bağımlılık değerlendirmesi alanına “evet” ya da “hayır” ifadesi yazılarak bireyin durumu belirtilir ve bu alan hiçbir suretle boş bırakılamaz.
-Erişkin engelli bireylere ilişkin değerlendirme çalışmalarında sınıflandırma sistemi olarak İşlevsellik Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması (ICF) kullanılmalıdır.
-Rapor, sisteme kaydedilir. Sistemden rapor numarası alınmadan düzenlenen raporlar geçersiz rapor olarak kabul edilir.
-Rapor, kurum müracaatlarında üç, bireysel müracaatlarda iki nüsha olarak düzenlenir. Raporun bir nüshası bireye veya vasisine verilir. Kurum müracaatlarında raporun bir nüshası raporu isteyen kuruma bildirilir. İhtiyaç hâlinde rapor nüshaları, Başhekimlik onayı ile çoğaltılabilir.
-Bireyin engellilik durumu dikkate alınarak çalıştırılamayacağı işlerin niteliği rapora mutlaka yazılır.
-Bireylerden engellilik durumu sürekli olarak tekerlekli sandalye veya sedye kullanımını gerektirecek nitelikte olanlar ile sadece engelliliğine uygun hareket ettirici özel tertibatla taşıt kullanabilecek olanların durumu raporun açıklama kısmına yazılır.
-Bireyin engel durumu, sağlık kurulunca yüzde (%) olarak belirlenerek raporun ilgili bölümünde belirtilir.
-Rapor başvuru tarihinden itibaren en geç otuz gün içinde tamamlanır.

Kurul, başkan ve tüm üyelerinin katılımıyla toplanır. Kararlar oy çokluğu ile alınır. Oyların eşit olması hâlinde kurul başkanının kullandığı oy yönünde karar alınmış sayılır. Karara itirazı olan üye, karar defterine muhalefet şerhini gerekçeli olarak yazar ve imza atar. Karar defterine, kararın oy birliği veya oy çokluğu ile verildiği yazılır ve heyete katılan üyeler tarafından imzalanır.

Kurulda görüşülen rapor, kurul üyelerince mutlaka ıslak ve/veya elektronik imza ile imzalanır. İlgiliye verilecek veya kurumuna gönderilecek rapor nüshaları kurula katılan bütün üyeler tarafından muhalefet gerekçesi yazılmaksızın imzalanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; açıklamalarda belirtilen hususlar örneklem raporlar üzerinden kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Erişkinler için Engelli Sağlık Kurulu; Kurul Başkanı, iç hastalıkları, göz hastalıkları, kulak burun boğaz hastalıkları, genel cerrahi, nöroloji, ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanları ile birlikte en az 7 daimi üyeden oluşur. Kurul başkanının teklifi ve başhekimin onayı ile diğer branşlardan erişkinin hastalık durumuna göre kurula ilgili branş uzmanı davet edilebilir. Bu hâlde ilgili branş uzmanı geçici kurul üyesi olarak raporu imzalar.

Engelli Sağlık Kurulu Raporu vermeye yetkili sağlık kurumunda, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekiminin bulunması halinde, bu uzmanın engelli sağlık kurulunda yer alması zorunludur.

Çocuklar için özel gereksinim (ÇÖZGER) değerlendirilmesi tespitinde Kurul; çocuk sağlığı ve hastalıkları ya da yan dal uzmanları, göz hastalıkları, kulak burun boğaz hastalıkları, çocuk cerrahisi, çocuk nörolojisi, çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji branşından en az 4 uzman hekim ile Kurul Başkanı ve ÇÖZGER yetkili hekimi olmak üzere en az 6 daimi üyeden oluşur. Sağlık kurum ve kuruluşunda çocuk cerrahisi uzmanı bulunmadığı durumlarda yerine genel cerrahi uzmanı, çocuk ruh sağlığı hastalıkları uzmanı bulunmadığı durumlarda yerine ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı, çocuk nöroloji uzmanı bulunmadığı durumlarda nöroloji uzmanı Kurula dâhil edilir.

Erişkin engellilik ve ÇÖZGER değerlendirilmesinde, hastanın teşhis ve tedavisinde bizzat görev almış hekim veya hekimler sağlık kuruluna katılır veya görüşünü kurula bildirir. Tek bir uzmanlık dalını ilgilendiren engel durumlarının tespitinde, ilgili uzmanlık dalından üç uzman hekimin katılımıyla kurul oluşturulur. Kurul başkanı; ikinci basamak sağlık kurum ve kuruluşlarında başhekim veya başhekimin görevlendireceği uzman hekim; eğitim araştırma hastanelerinde, başhekim veya başhekimin görevlendirdiği eğitim sorumlusudur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; açıklamalarda belirtilen hususlar örneklem olarak belirlenen rapor ve ekleri üzerinden kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
ÇÖZGER Sağlık Kurulu Raporuna yönelik başvuru, bakım veren kişi tarafından ÇÖZGER vermeye yetkili sağlık kuruluşuna yapılır. Sağlık Kuruluşunda çocuğu takip etmekte olan hekim, yoksa ÇÖZGER yetkili hekimi süreci başlatır.

Sürecin başlaması akabinde ilgililer tarafında aileden çocuğun temel gereksinimleri hakkında bilgi alınır. Yapılan tahlil, tetkik, konsültasyon ve görüş neticesinde çocuğun özel gereksinimi Çocuk Özel Gereksinim Alan Kılavuzu doğrultusunda değerlendirilir.

Rapor formu; klinik bulgular, radyolojik tetkikler ve laboratuvar bilgileri, işlev ve etkinlik kısıtlılıkları ve özel gereksinimler, konsültasyon sonuçları, özel gereksinim durumuna ilişkin tanılar ve var ise ICD kodlarını içerecek şekilde eksiksiz olarak doldurulur ve ÇÖZGER yetkili hekimi tarafından kontrol edilir.

Raporun başvuru yapılan sağlık kuruluşunca düzenlenmesi esastır. Sağlık kuruluşunda rapor düzenleyecek ilgili branş hekiminin bulunmaması veya gerekli tetkiklerin yapılamaması hâllerinde ÇÖZGER yetkili hekimi tarafından konsültasyon formu ile birlikte en yakın sağlık kuruluşundan konsültasyon ve tetkik hizmetleri alınarak rapor formu tamamlanır. Tamamlanan rapor formları kurula sevk edilir.

Kurula gelen bilgi/belge değerlendirilir ve gereği hâlinde çocuk da kurula davet edilerek özel gereksinim durumu belirlenir. ÇÖZGER Raporunda engel oranı yazılmaz. Rapor, sisteme kaydedilir. Sistemden rapor numarası alınmadan düzenlenen raporlar geçersiz rapor olarak değerlendirilir.

Rapor kurum müracaatlarında üç, kişisel müracaatlarda iki nüsha olarak düzenlenir. Raporun bir nüshası bakım veren kişiye verilir. Kurum müracaatlarında raporun bir nüshası raporu isteyen kuruma bildirilir. İhtiyaç hâlinde rapor nüshaları başhekimlik onayı ile çoğaltılabilir.

Talep edilmesi hâlinde çocuğun özel gereksinimi dikkate alınarak çalıştırılamayacağı işlerin niteliği rapora mutlaka yazılır.

15 yaşını doldurmuş çocuklar için düzenlenecek olan raporda çocuğun fotoğrafının bulunması zorunludur.

Rapor başvuru tarihinden itibaren en geç otuz gün içinde tamamlanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; örneklem olarak belirlenen rapor ve ekleri üzerinden açıklamalarda belirtilen hususlar kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık Kurulu başvuran hastalara tanıya uygun tahlil/tetkikler yapılmalıdır.

Örneğin;
Diyabet (Diyabetes Mellitus-DM) tanısı için; DM tiplerine göre açlık-tokluk kan şekeri ölçümü, HBA1C testi, oral glukoz tölerans testi
Koroner Arter Hastalığı (KAH) tanısı için; EKG, EKO, EFOR veya koroner anjiyografi (KAG),
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) tanısı için; Solunum Fonksiyon Testi (SFT), kan gazı, Akciğer Radyografisi, tam kan testi,
Uyku Apnesi tanısı için; Polisomnografi, Hiperlipidemi tanısı için; belirli aralıklarla kan testi,
İşitme Kaybı tanısı için; Odyometri, ABR-BERA Testi,
Anemi tanısı için; Tam kan sayımı, B12, demir-demir bağlama, kemik iliği değerlendirmesi,
Serebral Palsi tanısı için; MR, EEG, BT,

Yapılan tahlil/tetkik akabinde belirlenecek engel oranları Yönetmelik ekinde yer alan Engel Oranları Alan Kılavuzuna uygun olmalıdır. Engel oranları cetveli ile engel durumunun değerlendirilmesinde ve belgelenmesinde uzman hekimler için standart, objektif bir yaklaşım sağlar. Engellilik hâlinin ölçütü olarak kişinin engeli nedeniyle yaşadığı fonksiyon kaybı ve günlük yaşam aktivitesine etkisi değerlendirilmiştir. Bu tarz yaklaşım ile engellilik durumu belirlenirken tıbbi bozukluk hem anatomik hem de fonksiyonel olarak değerlendirilmektedir.

Engel durumuna göre fonksiyon kaybı oranları belirlenirken tıbbi tedavi olsun olmasın engel durumunda bir değişikliğin olmayacağı kanaatine varılan kalıcı bozukluklar değerlendirilir. İstisnai durumlar cetvelde özel olarak belirtilmiştir. Günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmede yeterlilik değerlendirilmesi için ağır özürlü ifadesi yerine tam bağımlı engelli ifadesi getirilmiştir. Sağlık kuruluşunda bireylerin başkasının yardımı olmaksızın hayatını devam ettiremeyecek derecede engeli olup olmadığına dair bağımlılık/bağımsızlık durum değerlendirmesi Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FIM) kullanılarak yapılması gerekmektedir.

Sağlık kurulu raporunda belirtilen tanılara ilişkin puanlama yapılırken, farklı branşlarda yapılan muayenelerde aynı tanıya birden fazla puan verilmemeli, raporda her tanıya tek puan verilmelidir.

Örneğin: Hipertansiyon (HT) tanısı için; kardiyovasküler sistem ve sindirim sistemi branşlarında ayrı ayrı puanlama yapılmamalı, bu tanı için kurul kararı olarak tek puanlama yapılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde, dış tetkik içeren örneklem raporlar ilgili öncelikle açıklamalarda belirtilen hususlar göz önünde bulundurularak incelenmeli, eksik bilgi veya şüphe barındıran rapor/epikriz vb. belgeler ilgili sağlık kurum/kuruluşlarından teyit edilmelidir.

AÇIKLAMA
Kişiler tarafından sağlık kuruluna sunulan ve hastanede kısa sürede tekrarı mümkün olmayan koroner anjiyografi (KAG), patoloji raporları, polisomnografi (uyku testi) gibi testlere ilişkin dış merkezden alınmış raporlarda/epikrizlerde/ilaç kullanım raporlarında usulsüzlük/sahtecilik yapılabilmektedir.

Bu nedenle; Sağlık Kurulu sürecinde;
– Başvuruda bulunan kişilerin kimlik bilgi/belgelerinin doğruluğunun teyit edilmesi,
– İlaç kullanım raporlarının yeterince doğrulama yapılarak işleme alınması,
– İlgili bilgi ve belgelerinin sıhhati hususunda doğrulama yapılması,
Hususları önem arz etmektedir.

Ayrıca, rapor için başvuru yapılan sağlık kurumunda gerekli tahlil/tetkiklerin yapılamaması hâllerinde sevk edilen hastalara ait sonuçların resmi yazı ile kurula gönderilmesi, hasta tarafından sunulan sonuçların doğrulama yapılmadan oran belirlenmesinde esas alınmaması gerekmektedir

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde, örneklem olarak seçilmiş raporlarda tahlil ve tetkikleri bulunan hastaların, tahlil ve tetkik sonuçlarına ilişkin Log kayıtları sistemden çekilerek sonuçlar üzerinde sonradan değişiklik yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. Şayet Log kayıtları üzerinde sonradan yapılmış bir değişiklik tespit edilirse sebebi sorgulanmalıdır.

AÇIKLAMA
Sağlık kurulu puanlamasına esas teşkil eden tahlil ve tetkik sonuçları otomasyon sistemi üzerinden kötü niyetli kişiler tarafından değiştirebilmektedir. Bu bağlamda; kullanılan sistemler ve cihazlar, insan kaynakları ve nitelikleri, bilgi işleme tesislerinin fiziki özellikleri, bölgesel ve coğrafi farklılıklar vb. hususlardan kaynaklanan kuruma özgü bilgi güvenliği risklerinin ayrıntılı olarak tespit edilmesi, tespit edilen risklerin önlenmesi için Kılavuzda yer alan tedbirler başta olmak üzere gerekiyorsa ilave önlemlerin belirlenmesi, alınacak önlemlerin yazılı hale getirilerek tüm kurum personeline duyurulması gerekmektedir.

Personel, başkasına zarar vermek ya da kendisine veya başkasına haksız yarar sağlamak maksadıyla yahut herhangi bir maksat gütmeksizin, kullandığı bilgi işleme ortamlarını ve bu ortamlarda saklanan verileri kısmen veya tamamen tahrip etmek, değiştirmek, silmek, sistemin işlemesine engel olmak veya yanlış biçimde işlemesini sağlamak gibi davranışlarda bulunamaz.

Personel, görev yaptığı kurum tarafından kendisine verilen ya da tanımlanan kullanıcı adını/parolayı hiç kimseyle paylaşmaz. Parolasının gizli kalması için alınması gereken tüm tedbirleri alır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde, örneklem olarak seçilmiş raporların hastanede bulunan el ile yazılmış sonuç puanı ve bilgisayar çıktılarıyla hastane otomasyon sistemi üzerindeki puanlamalar karşılaştırılmalı, puanlandırmalarda farklılık tespit edilmesi halinde bu raporlara ilişkin Log kayıtları incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık Kurulu Raporu ilgili personel tarafından bilgi sistemine girilerek çıktısı alındıktan, ilgili hekimlerin imza ve onayına sunulduktan sonra rapor resmi belge hükmü kazanır. Daha sonraki süreçte sistem üzerinden raporlara ait engel puanları usulsüz olarak değiştirilebilmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde Merkezi Tıbbi Arşiv yerinde görülmeli, açıklamada belirtilen uygun fiziki ortamın oluşturulup oluşturulmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Her yataklı tedavi kurumunda, muayene, teşhis ve tedavi amacıyla gelen hastalara, yaralılara, acil ve adlî vak’alara ait kayıtların, bu süreçte düzenlenen ve kullanılan dokümanların hastaların daha sonraki başvurularında veya araştırmacılar veyahut adlî makamlarca her istenildiğinde derhal hazır bulundurulması amacıyla bir merkezi tıbbi arşiv kurulur. Bütün servislerin ve olanakları ölçüsünde polikliniklerin işi biten dosyaları bir sıra ve düzen içerisinde muhafaza edilir. Dosyanın çabuk ve kolay bulunması için; isme, hastalığa ve protokol numarasına göre lüzumlu görülen çeşitli bulma kolaylıkları sağlayacak kartoteks sistemleri uygulanır.

Tıbbi Arşiv, tıbbi istatistik, dosyalama, sekreterlik, hasta endeks, eksik dosyalar bölümlerinden oluşur. Ayrıca 400 ve üzeri yatak sayısına sahip kurumlarda adli vakalara ilişkin yazışmaların yürütülmesi ve araştırmacıların talep ettiği dosyaların hazırlanması için araştırma ve haberleşme bölümü kurulur.

Tıbbi kayıtlar kağıt olarak ve elektronik ortamda muhafaza edilebilir. Islak imza gerektirmeyen belgelerin azami ölçüde elektronik ortamda muhafaza edilmesi önerilmektedir.

Kağıt olarak saklanan hasta dosyalarına yönelik oluşturulan arşiv bölümü için uygun fiziki ortam hazırlanmalı, arşivde sıcaklık ve nem takibi yapılmalı, haşere, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına yönelik tedbirler alınmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; ayıklama ve imha işlemleri için görevlendirilen komisyona ilişkin belgeler ve komisyon tarafından yapılan son çalışmaya ilişkin listeler incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Kurumların arşivlerinde yapılacak ayıklama ve imha işlemleri için, kurum bünyesinde bir komisyon oluşturulur. Taşra, bölge ve yurt dışı arşivlerinde yapılacak ayıklama ve imha işlemi için, arşiv hizmetlerinin düzenlenmesi ve yürütülmesinden sorumlu ünite âmirinin başkanlığında, varsa birim arşiv sorumlusu ve birim arşivinden, görevlendirilecek bir memur, yoksa bu işlerde görevlendirilmiş sorumlu kişi ile malzemeleri ayıklanacak ve imha edilecek ilgili daire veya ünitenin âmiri tarafından görevlendirilecek kamu idaresi ve evrak yönetimi konusunda bilgi ve tecrübe sahibi iki temsilciden teşkil olunacak 5 veya 4 kişilik bir “Ayıklama ve İmha Komisyonu” kurulur. Yeterli personelin olmaması hâlinde, bu komisyon en az 3 kişiden teşkil olunur.

Kurumun elinde bulunan kullanılmasına ve muhafazasına lüzum görülmeyen her türlü malzemenin ayıklama ve imhası, Kurum Arşivinde yapılır. Bu hizmet yerine getirilirken, eski yıllara ait malzemenin ayıklamasına öncelik verilir. Kullanılmasına ve muhafazasına lüzum görülmeyen her türlü malzemenin imhası Ayıklama ve İmha Komisyonlarının nihai kararı ile yapılır. Ayıklama ve İmha Komisyonları, her yılın Mart ayı başında çalışmaya başlar.

İmha edilecek malzeme için bunların özelliğine göre, teşekkül ettiği birim, yılı, mahiyeti, aidiyeti, aidiyet içerisindeki tarih ve sıra numarası ve dosya planı esas alınmak üzere iki nüsha olarak listesi hazırlanır. İmha listeleri, ayıklama ve imha komisyonlarının başkan ve üyeleri tarafından imzalanır. İmhası reddedilen evrak ve malzeme, ileride ilgili komisyonlarca yeniden gözden geçirilebilir.

İmha edilecek belgeler, başkaları tarafından görülüp okunması mümkün olmayacak şekilde parçalanır ve geri dönüşümde kullanılmak üzere değerlendirilir. E-arşivlerde tutulan belgelerin imhası, görülüp okunması ve kullanılması mümkün olmayacak şekilde sistemden çıkarılarak tasfiye edilir.

Cari işlemlerde fiilen rolü bulunan, saklanmalara belli sürelerde kanun ve diğer mevzuatla tayin olunanlar (özel mevzuat hükümlerine göre lüzumlu görülenler) imha edilebilecek malzeme içerisinde yer almış dahi olsalar, Mevzuatın tayin ettiği zaman sınırı veya malzemede belirtilen süre içerisinde ayıklama ve imha işlemine tabi tutulamazlar.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; bilgisayar ortamında tutulan kayıtların saklanması için alınan tedbirler açıklamadaki hususlar yönünden değerlendirilmeli, log kayıtlarının tutulup tutulmadığı sorgulanmalı ve firma değişikliği akabinde hasta verilerinin yeni sisteme aktarılıp aktarılmadığı irdelenmelidir.

AÇIKLAMA
Bilgi sistemlerinde oluşabilecek hatalar karşısında; sistemlerin kesinti sürelerini ve olası bilgi kayıplarını en az düzeye indirmek için, sistemler üzerindeki konfigurasyon, sistem bilgilerinin ve kurumsal verilerin düzenli olarak yedeklenmesi gerekir. Sunucular ve veri depolama üniteleri yedekli olarak aynı veya uzak ortamlarda çalışmalıdır. Verinin de operasyonel ortamda online olarak aynı disk sisteminde farklı disk volümlerde ve offline olarak Manyetik kartuş, DVD veya CD ortamında yedekleri alınmalıdır. Taşınabilir ortamlar (Manyetik kartuş, DVD veya CD) fiziksel olarak bilgi işlem odalarından faklı odalarda veya binalarda güvenli bir şekilde saklanmalı, veriler offline ortamlarda süresiz olarak muhafaza edilmelidir.

Çalışanların veriye erişim konusundaki yetkileri tanımlanmalı ve gerekli sınırlamalar yapılmalıdır. Bilgiye erişim yetkisi bulunan personel, bilgileri gizli tutma yükümlülükleri konusunda bilgilendirilmelidir.

Kritik verilere her türlü erişim işlemleri (okuma, değiştirme, silme, ekleme) loglanmalıdır. Log kayıtlarına idarenin izni olmadan kesinlikle hiçbir şekilde erişim yapılamamalıdır. Manyetik kartuş, DVD veya ortamlarında tutulan log kayıtları en az 5 (beş) yıl süre ile güvenli ortamlarda saklanmalıdır.

Fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere karsı hastane idaresince gerekli teknik ve idari önlemler alınmalı, alınan önlemler periyodik olarak denetlenmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yapılan görev dağılımına ilişkin belgeler incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Baştabip yardımcısının birden fazla olduğu kurumlarda baştabip bunlardan bir tanesini adli vak’a veya işlemlerin takip ve süratle sonuçlandırılması için görevlendirir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Kullandırılan izinler arasından örneklem yöntemiyle seçilenlerin mevzuata uygunluğu kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Devlet memurları, duruma göre 657 Sayılı Devlet Memurları Kanununda belirtilen “Yıllık İzin”, “Mazeret İzni”, “Hastalık İzni” ve “Aylıksız İzin” türlerinden birini kullanabilirler. Hangi durumlarda hangi iznin kullanılabileceği ve bu izinlerin süreleriyle ilgili açıklamalar, Devlet Memurları Kanununun 102, 104, 105 ve 108. maddelerinde detaylı bir şekilde belirtilmiştir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Kullandırılan izinler arasından örneklem yöntemiyle seçilenlerin hizmet sözleşmesine uygunluğu kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
663 sayılı KHK’nın 42’nci maddesine tabi olarak görev yapan sözleşmeli personelin izin hakları, Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 16.10.2017 tarihli ve 2012 sayılı yazısının ekinde yer alan Hizmet Sözleşmesinin 10’uncu maddesinde düzenlenmiştir. Hangi durumlarda hangi iznin (yıllık izin, mazeret izni, doğum izni, hastalık izni vs.) kullanılabileceği ve bu izinlerin süreleriyle ilgili açıklamalar söz konusu maddede yer almaktadır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Kullandırılan izinler arasından örneklem yöntemiyle seçilenlerin mevzuata uygunluğu kontrol edilmelidir. İşçilerin yıl içindeki izin haklarının kullandırılması zorunluluğuna uyulup uyulmadığı sorgulanmalı.

AÇIKLAMA
İşçilere verilecek yıllık ücretli izin süresi, hizmet süresine göre belirli dönemlere ayrılmıştır. Bir yıldan 10 yıla kadar (10 yıl dahil) olanlara 20 gün, hizmet süreleri 10 yıldan fazla olanlara 30 gün ücretli izin verilir. Yıllık ücretli iznin hesabında cumartesi günü işgünü sayılır. İşçilerin yıllık izninin kullanılmasına ilişkin usul ve esaslar Toplu İş Sözleşmesinin 30’uncu maddesinde ayrıntılı olarak düzenlenmiştir.

4857 sayılı Kanun kapsamında çalışan işçilerin yıl içerisinde hak kazandıkları yıllık ücretli izin süreleri, ilgili yıl içerisinde kullandırılacaktır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Sosyal servisin kurulmasıyla ilgili evrak görülmelidir.

AÇIKLAMA
Standardında sosyal hizmet uzmanı bulunan yataklı tedavi kurumlarında bir sosyal servis kurulur. Birden fazla sosyal hizmetler uzmanı bulunduğu takdirde, içlerinden başhekim tarafından görevlendirilen bir tanesi bu servisin amirliği görevini de yürütür.

Sosyal servis, yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden, yatan ve kurumdan çıkan hastaların sosyal ve ekonomik sorunlarının saptanması, çözümlenmesi, hastanın çevresi ve ailesiyle ilişkilerinin sağlanması, kurumun halkla ilişkiler işlerinin yürütülmesi ile görevlidir.

Ayrıca kurum personelinin karşılıklı ilişkilerinde ve sosyal sorunlarında danışma ve yardım sağlama görevini de yapar.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen disiplin soruşturma dosyalarında zamanaşımı sürelerinin uygunluğu kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Uyarma, kınama ve aylıktan kesme cezaları disiplin amirleri tarafından; kademe ilerlemesinin durdurulması cezası, memurun bağlı olduğu kurumdaki disiplin kurulunun kararı alındıktan sonra, atamaya yetkili amirler, il disiplin kurullarının kararlarına dayanan hallerde Valiler tarafından verilir. Devlet memurluğundan çıkarma cezası amirlerin bu yoldaki isteği üzerine, memurun bağlı bulunduğu kurumun yüksek disiplin kurulu kararı ile verilir.

Disiplin kurulu ve yüksek disiplin kurulunun ayrı bir ceza tayinine yetkisi yoktur, cezayı kabul veya reddeder. Ret halinde atamaya yetkili amirler 15 gün içinde başka bir disiplin cezası vermekte serbesttirler.

Özel kanunların disiplin cezası vermeye yetkili amir ve kurullarla ilgili hükümleri saklıdır. 657 s. DMK’nın 125’inci maddesinde sayılan fiil ve halleri işleyenler hakkında, bu fiil ve hallerin işlendiğinin öğrenildiği tarihten itibaren;
a) Uyarma, kınama, aylıktan kesme ve kademe ilerlemesinin durdurulması cezalarında bir ay içinde disiplin soruşturmasına,
b) Memurluktan çıkarma cezasında altı ay içinde disiplin kovuşturmasına, Başlanmadığı takdirde disiplin cezası verme yetkisi zamanaşımına uğrar.

Disiplin cezasını gerektiren fiil ve hallerin işlendiği tarihten itibaren nihayet iki yıl içinde disiplin cezası verilmediği takdirde ceza verme yetkisi zamanaşımına uğrar.

Disiplin amirleri, memurların 657 sayılı Kanunun 125’inci maddesinde yer alan disipline aykırı davranışlarını öğrendikleri tarihten itibaren 657 sayılı Kanunda ve ilgili mevzuatında belirtilen süreler içinde disiplin soruşturmasını başlatmak ve gerekli cezayı uygulayarak disiplin cezası verme yetkisinin zaman aşımına uğramasını önlemek zorundadır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen disiplin soruşturma dosyalarında personele verilecek cezaların yetkili amirler tarafından uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir. Seçilen dosyalarda disiplin cezalarının verildiği süreler de kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık Bakanlığı merkez, taşra ve döner sermaye teşkilatında görevli Devlet memurları ve sözleşmeli personelin disiplin amirleri Yönetmeliğe ekli 1 sayılı cetvelde gösterilmiştir.

Devlet memuru veya sözleşmeli personelin kadrosunun bulunduğu yerden başka bir yere görevlendirilmesi durumunda görevlendirildiği yerdeki disipline aykırı fiilleri sebebiyle verilecek disiplin cezası memurun görevlendirildiği yerdeki disiplin amirince takdir edilir.

Bakan her kademedeki Devlet memuru ve sözleşmeli personelin disiplin amirliği yetkisini haizdir. Valiler taşra teşkilatı il ve ilçe kuruluşlarında, kaymakamlar ise taşra teşkilatı ilçe kuruluşlarında görevli Devlet memuru ve sözleşmeli personel hakkında disiplin amirliği yetkisini haizdir.

Disiplin amirleri uyarma, kınama ve aylıktan kesme cezalarını soruşturmanın tamamlandığı günden itibaren 15 gün içinde vermek zorundadırlar.

İNCELEME YÖNTEMİ
Seçilen dosyalarda hakkında disiplin soruşturması yürütülen memura yasa uyarınca savunma hakkı verilip verilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Devlet memuru hakkında savunması alınmadan disiplin cezası verilemez. Soruşturmayı yapanın veya yetkili disiplin kurulunun 7 günden az olmamak üzere verdiği süre içinde veya belirtilen bir tarihte savunmasını yapmayan memur, savunma hakkından vazgeçmiş sayılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen disiplin soruşturma dosyalarında sözleşmeli personele statülerine uygun disiplin cezası verilip verilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
657 sayılı Kanun, 4924 sayılı Kanun, 663 sayılı KHK ve 5258 sayılı Kanun çerçevesinde istihdam edilen ve diğer kamu görevlileri kapsamında yer alan sözleşmeli personele verilebilecek disiplin cezaları aşağıda özetlenmiştir.
a) 4/B’li Sözleşmeli Personel 657 s. DMK’nın 4’üncü maddesinin (B) fıkrasına tabi sözleşmeli personele Devlet memurlarının tabi olduğu hükümler uygulanır. Ancak kademe ilerlemesinin durdurulması ve üstü ceza verilmesini gerektiren fiil ve hâllerde disiplin kurulunun kararı alınarak sözleşmeli personelin görevine atamaya yetkili amirin onayı ile son verilir.
b) 663 s. KHK’nın 42’nci Maddesine Tabi Sözleşmeli Personel Hizmet Sözleşmesinde yer alan hükümler çerçevesinde; 15 İhtar Puanı, 30 İhtar Puanı, 45 İhtar Puanı, 60 İhtar Puanı ve 90 İhtar Puanı” şeklinde disiplin cezaları uygulanır. Sözleşme süresinde ihtar puanları 90’ a ulaştığında sözleşme iptal edilir (Hizmet Sözleşmesi Md.11, Ek-3 ).
c) 4924 s. Kanuna Tabi Sözleşmeli Personel Uyarma, kınama aylıktan kesme, kademe ilerlemesinin durdurulması ve devlet memurluğundan çıkarma (Aylıktan kesme cezası sözleşmeli personelin brüt ücretinin 1/30- 1/8 arasında kesinti yapılması, kademe ilerlemesinin durdurulması cezası, kıdem süresinde fiilin ağırlık derecesine göre 1-3 yıl arasında indirim yapılması, Devlet memurluğundan çıkarma cezası ise sözleşmenin feshedilmesi suretiyle yerine getirilir ve bu kişilerin memuriyet ile ilişkileri kesilir).
d) 5258 s. Kanuna Tabi Sözleşmeli Personel 5258 s. Kanun ile ilgili düzenlemeler dışında, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun ilgili maddelerine göre işlem yapılır. Aylıktan kesme cezası, kişinin brüt ücretinin 1/30-1/8 arasında kesinti yapılması şeklinde, 5258 s. Kanunun 3’üncü maddesinin ikinci fıkrasının son cümlesi kapsamında çalışanlar için kademe ilerlemesinin durdurulması cezası brüt ücretinin 1/6-1/4 arasında kesinti yapılması şeklinde uygulanır. Devlet memurluğundan çıkarma cezası sözleşmenin feshini gerektirir (5258 s. Kanun m. 3, Aile Hekimliği Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği m.10).
e) Afiliye Hastanelerde Sözleşmeli Olarak Çalışan Üniversite Personeli
-Birlikte kullanılan eğitim ve araştırma hastanelerinde görev yapan personelin, sözleşme kapsamında yerine getirmekle yükümlü oldukları eğitim ve sağlık hizmetleriyle sınırlı olarak; ilgili mevzuatı çerçevesinde disiplin cezası verilmesi gereken fiiller ile bu fiillere karşılık gelen disiplin cezası hastane koordinasyon kurulunca tespit edilir; bu karar, gereğinin ifası için ilgili mercie bildirilir (3359 s. Kanun m. 9/9).
– Birlikte kullanılan eğitim ve araştırma hastanelerinde görev yapan personelin sözleşme çerçevesinde yerine getirmekle yükümlü oldukları eğitim ve sağlık hizmetleri kapsamında yer almayan disipline aykırı fiilleri hakkında kadrosunun bulunduğu kurumun ilgili mevzuatına göre (2547 s. Kanun m.53 vs., YÖK’e bildirim) işlem yapılır.
-Hizmet Sözleşmesi hükümlerine göre, Sözleşme şartlarına aykırı davranışı sebebiyle sözleşme döneminde en az üç kez yazılı uyarılmasına rağmen gereğini yerine getirmeyen personelin sözleşmesi sonlandırılır.
f) 663 s. KHK’nın 45/A Maddesine Tabi Sözleşmeli Personel Fiil tespit edildikten sonra sözleşme hükümleri uygulanır. Sözleşmede yer almayan hususlarda 657 sayılı Kanunun 4/B maddesi çerçevesinde işlem yapılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen disiplin soruşturma dosyalarında zamanaşımı sürelerinin uygunluğu kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Toplu İş Sözleşmesi ekinde yer alan “Disiplin Ceza Cetvelinde” disiplin cezası verilmesini gerektiren eylem ve hallerin işçi tarafından işlendiğinin yetkili makamlar tarafından yapılan veya yaptırılan disiplin soruşturması sonucunda tespit edilmesi durumunda işçiye, işlenilen fiil ve hallere karşılık gelen disiplin cezası verilir.

Disiplin cezası verilmesini gerektiren fiil ve halleri işleyen işçiler hakkında, söz konusu fiil ve hallerin işlendiğinin öğrenildiği tarihten itibaren 3 ay içinde disiplin soruşturmasına başlanmadığı takdirde disiplin cezası verme yetkisi zaman aşımına uğrar. Disiplin cezası verilmesini gerektiren fiil ve hallerin işlendiği tarihten itibaren 2 yıl içinde disiplin cezası verilmediği takdirde ceza verme yetkisi zaman aşımına uğrar.

İNCELEME YÖNTEMİ
Seçilen dosyalarda hakkında disiplin soruşturması yürütülen sürekli işçiye statüsüne ve işlediği fiile uygun ceza verilip verilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık Bakanlığında, yukarıda zikredilen İşletme Toplu İş Sözleşmesi kapsamında çalışan sürekli işçi kadrolarında istihdam edilen işçilere verilecek disiplin cezaları Toplu İş Sözleşmesinin 53’üncü maddesinde belirtilmiştir. Buna göre işçilere verilecek disiplin cezaları hafiften ağıra doğru; ihtar, 1 yevmiye kesme cezası (Y), 2 yevmiye kesme cezası (Y), 3 yevmiye kesme cezası (Y), 4 yevmiye kesme cezası (Y), 5 yevmiye kesme cezası (Y), 6 yevmiye kesme cezası (Y) ve “işten çıkarma cezası” olarak belirlenmiştir.

İşverenin 4857 s. Kanunun 25/II. maddesindeki hakları saklı olmak üzere, işçilere verilecek disiplin cezaları sözleşmenin ekinde yer alan EK-1 Disiplin Cezaları Cetvelinde yer almaktadır. Bakanlığımızdaki sürekli işçilere, yukarıda zikredilen disiplin cezaları uygulanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; açıklamada yer alan Yönerge görülmelidir.

AÇIKLAMA
Belediyeler, kamu kurum ve kuruluşları ve özel kuruluşlar ile gerçek ve tüzel kişiler; bulundukları yer, yapı, bina, tesis ve işletmelerin özelliklerini ve Yönetmelik hükümlerini dikkate alarak yangın önleme ve söndürme konusunda iç düzenlemelerde bulunurlar.

Yangın önleme ve söndürme konusundaki iç düzenlemelerde; acil durum ekiplerinin sayısı, personelin adı ve görevleri, ihtiyaç duyulan araç, gereç ve malzemenin cinsi ve miktarı, söndürme araçlarının kullanma usulleri, eğitim ve bakım hususları, nöbet hizmetleri ile gerek görülecek diğer hususlar düzenlenir. Bina yerleşimini, bina iç ulaşım yollarını, yangın bölmelerini, yangın duvarlarını, yatay bölmeleri, cepheleri, söndürücü sistemi, uyarıcı sistemi ve su besleme üniteleri ile itfaiyeye yardımcı olabilecek diğer hususları gösterir plân ve krokiler bu düzenlemelere eklenir.

Yangın önleme ve söndürme konusundaki iç düzenlemeler yapı, bina, tesis ve işletmenin sahibi, yöneticisi veya amiri tarafından yürütülür

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; yangın algılama ve uyarı sistemi yerinde kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Yangın algılama ve uyarı sisteminin, el ile, otomatik olarak veya bir söndürme sisteminden aldığı uyarılardan biri veya birkaçı ile devreye girmesi gerekir. El ile yangın uyarısı, yangın uyarı butonları ile yapılır. Bu nedenle tüm yangın uyarı butonlarının görülebilir ve kolayca erişilebilir olması gerekir. Yangın uyarı butonları, yerden en az 110 cm ve en fazla 130 cm yüksekliğe yerleştirilir.

Aşağıda belirtilen binalarda yangın uyarı butonlarının kullanılması mecburidir:
a) Konutlar hariç, kat alanı 400 m2’den fazla olan iki kat ile dört kat arasındaki bütün binalarda,
b) Konutlar hariç, kat sayısı dörtten fazla olan bütün binalarda,
c) Konutlar dâhil bütün yüksek binalarda. Bütün algılama cihazlarının periyodik testler ve bakımlar için ulaşılabilir olması gerekir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; gerçekleştirilen son tatbikata ilişkin belgeler incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Acil durum ekiplerinin personeli; bina sahibi, yöneticisi veya amirinin sorumluluğunda yangından korunma, yangının söndürülmesi, can ve mal kurtarma, ilk yardım faaliyetleri, itfaiye ile işbirliği ve organizasyon sağlanması konularında, mahalli itfaiye ve sivil savunma teşkilatlarından yararlanılarak eğitilir ve yapılan tatbikatlar ile bilgi ve becerileri artırılır.

Ekip personeli ile binadaki diğer görevliler, yangın söndürme alet ve malzemelerinin nasıl kullanılacağı ve en kısa zamanda itfaiyeye nasıl ulaşılacağı konularında tatbikî eğitimden geçirilir. Binada senede en az 1 kez söndürme ve tahliye tatbikatı yapılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde, elektrik, kalorifer, medikal gaz ve su sistemlerinin periyodik bakımlarının yapıldığına ilişkin belgeler incelemeli, diğer alternatifler için belirlenen temin yöntemleri değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
İçme suyu, elektrik enerjisi ve medikal gaz hizmetleri kesintisiz olarak sunulmalıdır. Bu bağlamda elektrik, kalorifer, medikal gaz ve atık su sistemlerinin denetimi ve bakımı düzenli olarak yapılmalıdır. Bu hizmetlerin kesintiye uğraması durumunda diğer alternatiflerin ihtiyacı karşılama kapasiteleri belirlenmeli, gerektiğinde bu hizmetlerin hangi yolla temin edileceği planlanmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; oluşturulan yangın söndürme sistemi ve belirlenen yöntemler görülmelidir. Ayrıca, hastane krokileri incelenmeli, kroki üzerinde işaretlenen yangın söndürücüleri yerinde kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Hastane kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır. Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir. Hastane krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretler olmalıdır.

Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır. Yangın söndürücü kullanımında alan ve birim özellikleri göz önünde bulundurulmalıdır. Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri yapılmalıdır. Yangın dolabındaki ekipmanlar çalışır vaziyette olmalıdır. Yangın hortumunda herhangi bir hasar olmamalı, yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde; asansörlerin kullanıma uygun olduğuna ve bakımlarının yapıldığına dair belgeler görülmelidir.

AÇIKLAMA
Hastane içerisinde kullanılan asansörler yetkili kuruluşlarca tescil edilmiş olmalıdır. Asansörlerin periyodik bakımları yılda bir kez yetkili kurum veya kuruluşlarca yapılmalı, kontrol sonuçları kusursuz (yeşil renk), hafif kusurlu (mavi), kusurlu (sarı renk) ve güvensiz (kırmızı renk) olmak üzere dört grupta değerlendirilmiş olmalıdır. Yapılan değerlendirmeyi gösteren renkteki bilgi etiketleri asansör kabinlerinin görünen kısımlarına yapıştırılmalıdır.

Kontroller neticesinde güvenli hale getirilemeyen asansörün kullanımına ise izin verilmemelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Taşınır kayıt yetkilisi ve taşınır kontrol yetkilisi görevlendirme yazıları incelenerek gerekli şartları taşıyıp taşımadıkları kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Taşınır Kayıt Yetkilisi ve Taşınır Kontrol Yetkilisinin görev tanımları ilgili yönetmelikte belirlenmiş olup bu görevler aynı kişide birleşemez. Ayrıca, taşınır kayıt yetkilisi olarak medikal depoda tercihen eczacı veya sağlık memuru/hemşire; biyomedikal depoda tercihen biyomedikal mühendisi/teknikeri/teknisyeni, tıbbi teknolog, tıp elektroniği bölümü mezunları; ayniyat depoda tercihen V.H.K.İ/memur görevlendirilmesine dikkat edilir.

Medikal depo, biyomedikal depo ve ayniyat depo sorumluluk alanlarından aynı kişi sorumlu olamaz.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yapılan son sayım tutanakları kontrol edilerek fazla bulunan taşınırlar varsa bunların kayıt altına alınmasıyla ilgili düzenlenen varlık işlem fişleri görülmelidir.

AÇIKLAMA
Yapılan sayım sonucunda fazla bulunan taşınırlar, Varlık İşlem Fişi düzenlenerek kayıtlara alınır. Sayım fazlası taşınırların giriş kaydedilmesinde; söz konusu taşınırla aynı nitelikte son bir yıl içinde girişi yapılan taşınır varsa bu değer, aksi halde değer tespit komisyonu tarafından belirlenecek değer esas alınır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Çıkış yapıldığı görülen tüketim malzemeleri için varlık işlem fişi kesilip kesilmediği kontrol edilmelidir. Depolarda yapılacak sayımlarda bahse konu husus göz önünde bulundurulmalıdır.

AÇIKLAMA
Tüketim malzemeleri, Taşınır İstek Belgesi karşılığında düzenlenecek Varlık İşlem Fişi ile çıkış kaydedilir. Ancak fiziki olarak ambara girişi olmadan doğrudan tüketimi yapılan taşınırların ilgilisine teslim edildiğine dair tutanak ve benzeri belge bulunması durumunda Varlık İşlem Fişi ile kayıtlardan çıkışında ayrıca Taşınır İstek Belgesi aranmaz. Satın alma ve iç imkânlarla üretim taleplerine ilişkin belgeler de dayanak belge olarak kabul edilir.

Varlık İşlem Fişi düzenlenmeden hiçbir şekilde tüketim malzemesi çıkışı yapılamaz.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen varlık işlem fişlerinin ve 150-İlk Madde ve Malzemeler hesabında izlenen tüketim malzemelerinin taşınır II nci düzey detay kodu bazında düzenlenen onaylı bir listesinin anılan mevzuatta belirtilen süreler dikkate alınarak muhasebe birimine gönderilip gönderilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Taşınır kayıt yetkilileri tarafından, kamu idarelerinin muhasebe kayıtlarında ilgili stok ve maddi duran varlık hesaplarında izlenen taşınırlardan; satınalma suretiyle edinilenlerin giriş işlemleri ile değer artırıcı harcamalar için düzenlenen Varlık İşlem Fişlerinin bir nüshası ödeme emri belgesi ekinde, muhasebe birimine gönderilir. Diğer şekillerde edinilen taşınırların girişleri ve maddi duran varlık hesaplarında izlenen taşınırların çıkışları için düzenlenen Varlık İşlem Fişlerinin birer nüshasının, düzenleme tarihini takip eden en geç on gün içinde ve her durumda mali yıl sona ermeden önce muhasebe birimine gönderilmesi zorunludur.

Muhasebe kayıtlarında “150- İlk Madde ve Malzemeler Hesabı”nda izlenen tüketim malzemelerinin çıkışları için düzenlenen Varlık İşlem Fişleri muhasebe birimine gönderilmez. Bunların yerine, kamu idarelerinde aylık dönemler itibarıyla tüketim malzemelerinin Taşınır II. Düzey Detay Kodu bazında düzenlenen onaylı bir listesi, ilgili dönemi takip eden dönemde, son dönem listesi ise en geç yılın son iş günü mesai bitimine kadar muhasebe birimine gönderilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Taşınır sayımlarının açıklamada belirtilen hususlar çerçevesinde mevzuata uygunluğu kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Kamu idarelerine ait taşınırların, yıl sonlarında ve harcama yetkilisinin gerekli gördüğü durum ve zamanlarda sayımı yapılır. Taşınır sayımları, harcama yetkilisince, kendisinin veya görevlendireceği bir kişinin başkanlığında taşınır kayıt yetkilisinin de katılımıyla, en az üç kişiden oluşturulan sayım kurulu tarafından yapılır.

Sayımda bulunan miktar ile kayıtlı miktar arasında fark bulunması hâlinde miktarlarında farklılık bulunan taşınırların sayımı bir kez daha tekrarlanır. Yine farklı çıkarsa bu miktar “Fazla” veya “Noksan” sütununa kaydedilir.

Sayım kurulunca, taşınırların fiili miktarlarının kayıtlı miktarlardan eksik oluğunun tespit edilmesi hâlinde Kayıttan Düşme Teklif ve Onay Tutanağı ve Varlık İşlem Fişi; fazla olduğunun tespit edilmesi hâlinde ise Varlık İşlem Fişi düzenlettirilerek, defter kayıtlarının sayım sonuçlarıyla uygunluğu sağlanır.

Düzenlenen giriş ve çıkış belgelerinin bir örneği, muhasebe kayıtlarının yapılması için muhasebe birimine gönderilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Ambar veya depolar denetimlerde yerinde görülerek malzemelerin düzenli yerleştirilip yerleştirilmediği ayrıca haşerat, sıcak, soğuk, yangın gibi durumlara karşı yeterli tedbirlerin alınıp alınmadığı görülmelidir.

AÇIKLAMA
Ambar veya depoya giren her türlü malzeme, yiyecek, ilaç ve giyecek düzenli bir şekilde tasnif edilerek yerleştirilir. Haşerat, sıcak, soğuk, yangın vb. durumlara karşı her türlü tedbir alınmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Depolarda yapılan sayımlarda bahse konu stok miktarına uyulup uyulmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık tesisleri için azami stok miktarı 60 (altmış) gün yetecek stok miktarı olarak belirlenmiştir. Azami stok miktarı ilgili malzeme için günlük talep hızının 60 (altmış) ile çarpımı suretiyle elde edilir. “Azami Stok Miktarı Uygulaması” ile stok fazlası ve ihtiyaç fazlası ürünlerin ihtiyacı olan diğer sağlık tesislerine/kurumlara devredilmesi öngörülmüştür.

Sağlık Bakanlığı tarafından Tedarik Paylaşım Platformu (TPP) adıyla web tabanlı bir yazılım sistemi geliştirilmiş ve 13.12.2016 tarihinde illere duyurulmuştur. Söz konusu sistem ile gerçekleşmiş avantajlı ihale fiyatlarıyla alınan ürünlerin iş eksilişine konu edilmeden önce paylaşıma sunulması sonucu iç imkanlarla bir başka ilin ihtiyacı karşılanmaktadır. Bu amaçla illerin mevcut ihalelerinden iş eksilişi yapmadan önce medikal depo kapsamında yer alan ilaç ve tıbbi sarf ile ilgili kalemleri bu sistem üzerinden ilan etmesi ve ihtiyacı olan illere devrinin sağlanması 2017 yılı itibariyle zorunlu hale getirilmiştir. Ayrıca bu sistem sayesinde ihalelerinde uygun fiyatlı ürün temin eden iller iş artış miktarlarını özellikle mücbir sebeplerle alım yapamayan, bölgesel lojistik sorunlar nedeniyle tedarikte sıkıntı yaşayan sağlık tesislerinin ilaç ve tıbbi sarf ihtiyaçlarının karşılanması için paylaşıma sunmaktadır.

İNCELEME YÖNTEMİ
İnceleme heyeti oluşturulmasına ilişkin belge ve kayıtlar kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Tabiplerce gerçekleştirilen tıbbi işlemleri incelemek amacıyla her bir sağlık tesisinde inceleme heyeti oluşturulur. Koordinatör Başhekimliğe bağlı her bir hastane için Koordinatör Başhekim tarafından ayrı ayrı inceleme heyeti oluşturulabilir. İnceleme heyeti, başhekim tarafından belirlenen ve tercihen mesleğinde en az 5 yıl çalışmış olan tabip veya diş tabipleri ile gelir tahakkuk ve faturalandırma konusunda uzman bir üyeden oluşur. Heyet başkanı, başhekim veya görevlendireceği başhekim yardımcısıdır. İnceleme heyeti üye sayısı 3’ten az, 12’den fazla olamaz. İnceleme heyeti üyelerinin görev süresi, takvim yılı sonu itibarıyla sona erer. Görev süresi sona eren üye tekrar görevlendirilebilir. İnceleme heyeti, üye tam sayısının salt çoğunluğuyla karar alır. Oyların eşitliği halinde, heyet başkanının oyu yönünde karar alınmış sayılır. İnceleme heyetinin çalışmaları sırasında ihtiyaç duyduğu bilgi, belge ve kayıtlar ilgili birimlerce ivedilikle temin edilerek heyete sunulur. Heyetin sekretaryası idari ve mali hizmetler müdürlüğünce yapılır. Tabipler, ilgili dönemde gerçekleştirdikleri tıbbi işlemlerin doğruluğunu, Bakanlıkça yayımlanan Tıbbi İşlem Listelerindeki açıklama ve hükümler ile ilgili mevzuatlara uygunluğunu sağlık tesisinin bilgi yönetim sistemi üzerinden düzenli olarak kontrol etmekle yükümlüdür. İdare tarafından adına kayıtlı işlemlerin doğruluğu tabiplere onaylatılarak varsa düzeltme talebi de alınıp toplantı öncesi inceleme heyetine bildirmesi sağlanır. İnceleme heyeti; sağlık tesisi kayıtlarında yapıldığı bildirilen tıbbi işlemlerin yapılıp yapılmadığını, Tıbbi İşlem Listelerindeki açıklama ve hükümler ile tıp etiğine uygunluğunu inceler, işlemleri yerindelik, ilgili mevzuata uygunluk, nitelik ve nicelik yönünden değerlendirir. Her ek ödeme dönemi için ilgili personelin hizmet etkinlik katsayılarının tespitine ilişkin tüm işlemleri yürütür.

Tıbbi işlemlerle ilgili itiraz ve şikâyetleri inceler ve karara bağlar. İlgili dönem için yapacağı inceleme ve değerlendirme sonucunda hazırlayacağı raporu başhekime, Koordinatör Başhekimlerce oluşturulan inceleme heyetleri ise Koordinatör Başhekime sunar. İnceleme heyeti tarafından, sağlık tesisi kayıtlarında yapıldığı bildirilen tıbbi işlemlerin, Tıbbi İşlemler Listesi açıklamalar kısmında yer alan hükümler ile ilgili mevzuata uygun olmadığının tespit edildiği durumlarda, söz konusu işlemler heyet tarafından iptal edilir. Bu husus haricinde tabiplerce gerçekleştirildiği bildirilen tıbbi işlemlerle ilgili olarak inceleme heyeti tarafından herhangi bir düzenleme yapılamaz. Başhekim, inceleme heyeti çalışmalarının takibinden ve inceleme heyeti raporlarının gereğinin uygulanmasından sorumlu olup tıbbi işlemlerde uygunsuzluk tespit edilmesi halinde, disiplin işlemi başlatır ve inceleme heyeti kararlarına istinaden ek ödemeye esas olacak işlemleri sonuçlandırarak kesin karara bağlar, gerektiğinde önceki ek ödeme dönemleri için de inceleme yaptırabilir. İnceleme heyeti üyelerin oy çokluğu ile tabip ve diş tabiplerinin mevzuata ve gerçeğe aykırılığı tespit edilen tıbbi işlemleri için personel Başhekim tarafından yazı ile ikaz edilir. Personel bu ikaz işlemine karşı 5 gün içerisinde itiraz edebilir ve bu itiraz kurulda tekrar görüşülerek 5 gün içinde karar kesinleştirilir. Benzer işlemlerde mevzuata ve gerçeğe aykırılığı konusunda ikiden fazla ikaz edilen personel hakkında idari soruşturma açılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Ek ödemelerin Yönetmeliğe uygun yapılıp yapılmadığı örnekleme yoluyla (birkaç personelin ek ödemesinin doğru hesaplanıp hesaplanmadığı) kontrol edilecektir.

AÇIKLAMA
Personele yapılacak ek ödemelerin hesaplanması aşamasında izin, rapor, görevlendirmeler, özellikli birimde çalışma vb. manuel olarak giriş yapılan işlemlerin mevzuatta belirtilen esas ve usullere uyulması gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Disiplin cezası almış olan personelden örneklem seçilerek, Yönetmelikte belirtilen süre kadar temel ek ödeme (taban ödemesi) yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Taban ödeme; personele ödüllendirilerek motivasyonunun artırılması amacıyla kadro veya pozisyon unvanı, hizmet sınıfı, eğitim durumu ve fiilen çalışılan gün sayısı gibi kriterler esas alınarak yapılan ödemedir. Bu ödemenin yapılabilmesi için disiplin cezası almamış veya sözleşmede belirtilen yükümlülüklerin haklı bir nedene dayanmaksızın ihlali nedeniyle ikaz edilmemiş olmak gerekir. Bu ödeme, Ek-3A sayılı tablodaki personelin kadro unvanına göre belirlenen taban katsayısının en yüksek devlet memuru aylığı ile çarpımı sonucu bulunan tutardır. Bu ödemenin hesaplanmasında mesai içi aktif çalışma gün katsayısı ayrıca çarpan olarak kullanılır. Bu ödeme uyarma cezası alanlara bir ek ödeme dönemi, kınama cezası alanlara iki ek ödeme dönemi, aylıktan kesme ya da kademe ilerlemesinin durdurulması cezası alanlara üç ek ödeme dönemi süresince yapılmaz.

Bu hüküm, 3359 sayılı Kanunun ek 9 uncu maddesi kapsamındaki öğretim elemanları ve diğer personel için birlikte kullanım kapsamında hizmet sözleşmesindeki yükümlülüklerin yerine getirilmemesi nedeniyle, savunması alınmak kaydıyla, bir sözleşme döneminde yazılı olarak; hastane koordinasyon kurulu tarafından bir kez ikaz edilenlere bir ek ödeme dönemi, iki kez ikaz edilenlere iki ek ödeme dönemi, üç kez ikaz edilenlere üç ek ödeme dönemi ödeme yapılmaması şeklinde uygulanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Pazarlık ve doğrudan temin yöntemi ile yapılan ihaleler arasından örneklem yöntemiyle seçilenlerin; bu ihale yöntemlerinin seçilmesine dair gerekçelerinin mantıklı ve yerinde olup olmadığı incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Yasanın 21. ve 22. maddelerinde ve Kamu İhale Genel Tebliğinde belirtilen hususlara ve güncellenmiş limitlere riayet edilerek işlem yapılıp yapılmadığına; ayrıca alımlara dayanak gösterilen gerekçelerin yerindeliğine özellikle dikkat edilmesi gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Aynı nitelikte mal veya hizmet alımları ile yapım işleri incelenerek bunların tümünün birlikte yapılmasının mümkün olup olmayacağı, limitin altında kalması amacıyla bilerek kısımlara bölmenin söz konusu olup olmadığı değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
Eşik değerlerin veya parasal limitlerin altında kalmak ya da Uygulama Yönetmeliklerinde yer alan diğer hükümlerin uygulanmasından kaçınmak amacıyla; yapım işleri, mal ve hizmet alımları kısımlara bölünemez.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilecek yeteri kadar ihale/alım dosyası incelenerek, yaklaşık maliyetlerin usulüne uygun olarak belirlenip belirlenmediği ve yaklaşık maliyetin hesaplanmasında değerlendirmeye alınmayan tekliflerin belirtilip belirtilmediği irdelenmelidir.

AÇIKLAMA
Mal veya hizmet alımları ile yapım işlerinin ihalesi yapılmadan önce idarece, her türlü fiyat araştırması yapılarak katma değer vergisi hariç olmak üzere yaklaşık maliyet belirlenir ve dayanaklarıyla birlikte bir hesap cetvelinde gösterilir. Yaklaşık maliyete ihale ve ön yeterlik ilânlarında yer verilmez, isteklilere veya ihale süreci ile resmî ilişkisi olmayan diğer kişilere açıklanmaz.

İdare yaklaşık maliyetin hesaplanmasında; alım konusu malın niteliğini, miktarını, teslim süresini, nakliyesini, sigortasını ve diğer özel şartlarını belirterek KDV hariç fiyat bildirilmesini ister. Ancak, idare, gerçek piyasa fiyatlarını yansıtmayan ve yaklaşık maliyetin hesaplanmasında hatalara sebep olabilecek fiyat bildirimlerini ve proforma faturaları değerlendirmeye almaz.

İdare, alımın niteliğini ve piyasa koşullarını göz önünde bulundurmak suretiyle, İhale Uygulama Yönetmeliklerinin ilgili maddelerinde sayılan hususlar çerçevesinde elde ettiği fiyatların birini, birkaçını veya tamamını kullanmak suretiyle yaklaşık maliyeti hesaplar.

Yaklaşık maliyetin hesaplanmasında değerlendirmeye alınmayan fiyat bildirimleri ile proforma faturaların değerlendirmeye alınmama gerekçeleri belirtilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen ihalelerde Kamu İhale Kanunu Md.13’de yer alan ilan sürelerine ve zeyilname düzenleme kurallarına uyulup uyulmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Kamu İhale Kanunu’nun 13. Maddesinde yer alan ilan sürelerine uyulup uyulmadığı kontrol edilecektir. Zeyilname düzenlenmiş ise süresinde ve usulüne uygun düzenlenip düzenlenmediği incelenecektir.

Bütün isteklilere tekliflerini hazırlayabilmeleri için yeterli süre tanımak suretiyle;
Yaklaşık maliyeti 8 inci maddede yer alan eşik değerlere eşit veya bu değerleri aşan ihalelerden;
Açık ihale usulü ile yapılacak olanların ilânları, ihale tarihinden en az kırk gün önce,
Belli istekliler arasında ihale usulü ile yapılacak olanların ön yeterlik ilânları, son başvuru tarihinden en az ondört gün önce,
Pazarlık usulü ile yapılacak olanların ilânları, ihale tarihinden en az yirmibeş gün önce,
Kamu İhale Bülteninde en az bir defa yayımlanmak suretiyle yapılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilen ihale dosyalarında; ihalenin ekonomik açıdan en avantajlı teklifi veren istekliler üzerinde bırakılıp bırakılmadığı değerlendirilmelidir.

AÇIKLAMA
Kamu İhale Kanunu’nun 37 ve 38 inci maddelere göre yapılan değerlendirme sonucunda ihale, ekonomik açıdan en avantajlı teklifi veren isteklinin üzerinde bırakılır.

Ekonomik açıdan en avantajlı teklifin sadece en düşük fiyat esasına göre belirlenmesinin mümkün olmadığı durumlarda; işletme ve bakım maliyeti, maliyet etkinliği, verimlilik, kalite ve teknik değer gibi fiyat dışındaki unsurlar dikkate alınarak ekonomik açıdan en avantajlı teklif belirlenir. Ekonomik açıdan en avantajlı teklifin fiyat dışındaki unsurlar da dikkate alınarak belirleneceği ihalelerde, ihale dokümanında bu unsurların parasal değerler olarak ifade edilmesi zorunludur. Parasal değerler olarak ifade edilmesi mümkün olmayan unsurlar için ihale dokümanında nispi ağırlıklar belirlenir.

Kamu İhale Kanunu’nun 63 üncü maddesine göre ihale dokümanında yerli istekliler lehine fiyat avantajı sağlanacağı belirtilen ihalelerde, bu fiyat avantajı da uygulanmak suretiyle ekonomik açıdan en avantajlı teklif belirlenerek ihale sonuçlandırılır.

İNCELEME YÖNTEMİ
İhalelerden yasaklanma kararı bulunan dosyalar tetkik edilerek, yasaklama işlemlerinin usulüne mevzuata uygun olup olmadığı ve yasaklama kararlarının; ihalenin İl Sağlık Müdürlüğünce yapılması ve sözleşmeye bağlanması halinde Strateji Geliştirme Başkanlığına, bağlı sağlık tesisleri tarafından yapılması ve sözleşmeye bağlanması halinde ise Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğüne gönderilip gönderilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Kamu İhale Kanunu’nun 17 nci maddesinde belirtilen fiil veya davranışlarda bulundukları tespit edilenler hakkında fiil veya davranışlarının özelliğine göre, bir yıldan az olmamak üzere iki yıla kadar, üzerine ihale yapıldığı halde mücbir sebep halleri dışında usulüne göre sözleşme yapmayanlar hakkında ise altı aydan az olmamak üzere bir yıla kadar, 4734 sayılı Kanunun 2 nci ve 3 üncü maddeler ile istisna edilenler dahil bütün kamu kurum ve kuruluşlarının ihalelerine katılmaktan yasaklama kararı verilir.

Katılma yasakları, ihaleyi yapan bakanlık veya ilgili veya bağlı bulunulan bakanlık, herhangi bir bakanlığın ilgili veya bağlı kuruluşu sayılmayan idarelerde bu idarelerin ihale yetkilileri, il özel idareleri ve belediyeler ile bunlara bağlı birlik, müessese ve işletmelerde ise İçişleri Bakanlığı tarafından verilir.

Kamu İhale Sözleşmeleri Kanunu’nun 25 inci maddede belirtilen fiil veya davranışlarda bulundukları tespit edilenler hakkında fiil veya davranışlarının özelliğine göre, bir yıldan az olmamak üzere iki yıla kadar, 4734 sayılı Kanunun 2 nci ve 3 üncü maddeleri ile istisna edilenler dahil bütün kamu kurum ve kuruluşlarının ihalelerine katılmaktan yasaklama kararı verilir. Katılma yasakları, sözleşmeyi uygulayan bakanlık veya ilgili veya bağlı bulunulan bakanlık, herhangi bir bakanlığın ilgili veya bağlı kuruluşu sayılmayan idarelerde bu idarelerin ihale yetkilileri, il özel idareleri ve belediyeler ile bunlara bağlı birlik, müessese ve işletmelerde ise İçişleri Bakanlığı tarafından verilir. İhaleyi yapan idareler, ihalelere katılmaktan yasaklamayı gerektirir bir durumla karşılaştıkları takdirde, gereğinin yapılması için bu durumu ilgili veya bağlı bulunulan bakanlığa bildirmekle yükümlüdür.

Anılan hükümler doğrultusunda il Sağlık Müdürlükleri ve bağlı sağlık tesislerince yasaklamayı gerektirir bir durum tespit edilmesi halinde, yasaklama ile ilgili taleple İl Sağlık Müdürlükleri tarafından, ihalenin İl Sağlık Müdürlüğünce yapılması ve sözleşmeye bağlanması halinde Strateji Geliştirme Başkanlığına, ihalenin bağlı sağlık tesisleri tarafından yapılması ve sözleşmeye bağlanması halinde Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğüne gönderilecektir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Muayene ve kabul işlemlerinin, açıklamadaki hususlar yönünden ilgili yönetmelik hükümlerine uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Taahhüt konusu hizmet yerine getirilmedikçe ve mal idareye teslim edilmedikçe, muayene ve kabul işlemleri yapılamaz.

Muayene ve kabul komisyonları, yetkili makam tarafından, biri başkan olmak üzere en az üç (3) kişiden oluşturulur.

Hizmet alımlarında ve yapım işlerinde, muayene ve kabul komisyonundan ayrı olarak, kontrol teşkilatı oluşturulur. Kontrol teşkilatında görev yapan kişi, aynı işin muayene ve kabul komisyonunda görevlendirilemez.

Kontrol teşkilatları ile muayene ve kabul komisyonları, görevlerini yerine getirirken, idari ve teknik şartnamede yer alan hususları dikkate almalıdırlar.

İNCELEME YÖNTEMİ
Söz konusu personelin ihale ve sözleşme konusu iş dışında çalıştırılıp çalıştırılmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
6/2/2015 tarihli ve 29259 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Yönetmelikte ve belirtilen düzenlemelerde; personel çalıştırılmasına dayalı hizmet alımı ihaleleri çerçevesinde çalıştırılan personelin ihale ve sözleşme konusu iş dışında başka bir işte çalıştırılmayacağı ve görevlendirilmeyeceği açıkça hükme bağlandığından, idari, cezai ve mali yaptırımlara maruz kalmamak için, ilgili ihale dokümanlarının ihtiyaç duyulan tüm alanlar dikkate alınarak belirlenmesi ve işçilerin ihale dokümanlarında belirtilen işler dışında çalıştırılmaması önem arz etmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Söz konusu cihazların temin edilmesine yönelik hizmet alımlarına çıkılmadan önce ihale ilanı yapılmış olsa dahi Bakanlıktan izin alınıp alınmadığına bakılmalıdır.

AÇIKLAMA
Genelge ekinde yer alan Ek-1 sayılı Liste’de ve anılan bakanlık yazılarında hangi tıbbi cihazlar için izin alınacağı belirtilmiştir.

İNCELEME YÖNTEMİ
İnceleme sürecinde açıklamada yer alan hususların tip sözleşmelerde yer alıp almadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
4734 sayılı Kanunun 22/f maddesine istinaden yapılan alımlarda her vaka için ayrı bir satın alma işlemi yerine belirli süreli sözleşmeler imzalanmaktadır.

Bu doğrultuda düzenlenen sözleşmelerde;
– Sözleşme metninde sözleşme imzalanmış olmasının idareye alım yapma yükümlülüğü getirmeyeceği belirtilmeli,
– Sözleşmelerin süresi 12 ayı aşmamalı,
– Tahmini alım miktarlarının gerçekçi belirlenmesi,
– Gerçekçi tekliflerin alınabilmesi için piyasa fiyat araştırması aşamasında tedarikçilere alınacak malların tahmini miktarlarının belirtilmesi ve teknik şartnamelerin gönderilmesi,
– Özelliğinden ve belli bir süre içerisinde kullanma zorunluluğu bulunan ilaç, aşı, serum, anti serum, kan ve kan ürünlerinde tip sözleşmenin kullanılmaması,
– Sözleşme imzalandıktan sonra SUT’ta fiyatların değişmesi veya fiyatı belirli olmayan ürünlerin SUT kapsamına alınması durumunda sözleşmelerin yeniden gözden geçirilmesi veya ilgili alımdan vazgeçilmesi,
Hususlarına yer verilmesi gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilen alındı nüshaları veya listeler birbirleriyle ve/veya kasa defteriyle karşılaştırılmalıdır.

AÇIKLAMA
Muhasebe yetkilisi mutemetlerince yapılan tahsilat ve alınan değerler karşılığında alındı düzenlenir.

Alındılarda;
– Alındı sıra numarası,
– Para veya değerin yatırıldığı/adına tahsilat yapıldığı muhasebe biriminin adı,
– Para veya değeri teslim edenin (banka kredi kartı ile yapılan tahsilatta kart sahibinin) adı, soyadı, unvanı, T.C. kimlik veya vergi kimlik numarası,
– Para veya değerin alındığı tarih, ne için alındığı ve tutarı,
– Alınan değerin cinsi, miktarı, ayarı ve belirtilmesi zorunlu olan diğer özellikleri, gösterilir ve alındı, para veya değeri teslim alan muhasebe yetkilisi mutemedi tarafından adı, soyadı yazılarak imzalanır.

Banka kredi kartı ile yapılan tahsilatta, kart sahibi ile hizmetten yararlananın farklı olması halinde, düzenlenen alındıda kart sahibi ile birlikte hizmetten yararlanan kişinin de adı ve soyadı ile T.C. kimlik veya vergi kimlik numarası bilgilerine yer verilir. Kredi kartı üye iş yeri sözleşmesinde yer alacak hükümler ile POS cihazı kullanılması, kredi kartlarının kabulü hususlarında Bakanlıkça yapılan düzenlemelere uyulması esastır.

Alındılar, Bakanlıkça verilen özel izinler dışında; veznece yapılan tahsilat ve teslim almalarda en az iki, vezne dışında yapılan tahsilat ve teslim almalarda üç nüsha olarak düzenlenir. Birinci nüshası para veya değeri teslim edene verilir. Üç nüsha düzenlenen alındıların ikinci nüshası dairesine verilir.

Bilgisayar ortamında düzenlenen alındıların muhasebe birimi veznesinde veya muhasebe yetkilisi mutemedinde kalması gereken nüshasının elektronik ortamda muhafaza edildiği durumlarda sayım ve kontroller, bilgisayardan alınacak alındıların dökümünü gösteren listelere dayanılarak yapılır, denetim ve kontrole ilişkin gerekli açıklamalar bu liste üzerine yazılarak imzalanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilen ücretli hastaların veya sağlık raporu için başvuran hastaların hizmet dökümü ve diğer kayıtlar ile mutemet alındıları karşılaştırılarak alınması gereken ücret ile tahsil edilen ücret kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sosyal güvencesi olmayan kişiler ile SUT kapsamında bulunmayan işlemler veya çeşitli sağlık raporları için müracaat eden hastalar vezneye yönlendirilerek ödedikleri tutara ilişkin mutemet alındısı düzenlenir.

Sağlık tesislerine müracaat eden yabancı uyruklu gerçek kişilere sunulan sağlık hizmetlerinde muhasebe kayıtları kişilerin statüsüne uygun olarak kaydedilmelidir.

Sağlık turizmi ve turistin sağlığı kapsamında bulunmayan kişiler için;
120.11.02.01 Yurtdışı Gerçek Kişilerden Sağlık Turizmi Hastaları İçin Alacaklar
120.11.02.02 Yurtdışı Gerçek Kişilerden Turistin Sağlığı Hastaları İçin Alacaklar
120.11.02.09 Yurtdışı Gerçek Kişilerden Diğer Alacaklar şeklindeki muhasebe kodları kullanılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilen iptal edilmiş mutemet alındılarının kayıtlara uygunluğu kontrol edilmeli, iptal gerekçesi ve muhataplarının imzalarının olup olmadığına bakılmalıdır. Ayrıca iptal edilen alındı nüshalarının idarece saklanıp saklanmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Seri ve sıra numarası taşıyan alındı, çek ve benzeri belgelerden hatalı düzenlenme nedeniyle iptal edilmesi gerekenler; sol alt köşeden sağ üst köşeye doğru çizilen iki paralel çizgi arasına “İptal” ibaresi yazılmak suretiyle iptal edilir. Ayrıca, iptal edilen bu belgelerin arkasına iptal gerekçesi de yazılarak muhasebe birimi veznesinde düzenlenen alındılar muhasebe yetkilisi ve veznedar tarafından, vezne dışında düzenlenen muhasebe yetkilisi mutemedi alındıları ise muhasebe yetkilisi mutemedi ile birim yetkilisi tarafından imzalanır.

İptal edilen dip koçanlı alındı, çek ve benzeri belgeler dip koçanına iliştirilmek suretiyle muhafaza edilerek saklanır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Muhasebe Yetkilisi Mutemedinin çalıştığı kurumun tabi olduğu süreye göre tahsilatlarının süresinde saymanlık banka hesabına veya veznesine yatırıp yatırmadığı örneklem usulüyle kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık kurum ve kuruluşlarında görevlendirilen muhasebe yetkilisi mutemedi kasa mevcudunu en geç Muhasebe Yetkilisi Mutemetlerinin Görevlendirilmeleri, Yetkileri, Denetimi ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin yedinci maddesinde belirlenen sürede ve Parasal Sınırlar ve Oranlar Hakkında Genel Tebliğ hükümlerinde belirtilen tutarı aşması halinde bankaya yatırır.

Muhasebe Yetkilisi Mutemetlerince tahsil edilen tutarların süresi içerisinde ilgili muhasebe biriminin veznesine veya banka hesabına yatırılması zorunludur. Muhasebe yetkilisi mutemetlerince yapılan tahsilat tutarı, miktarına bakılmaksızın her on beş günde bir ve her hâlükârda malî yılın son iş gününde muhasebe birimi veznesine veya banka hesabına yatırılır.

Tahsilat tutarının Bakanlıkça belirlenen miktarın dört katına ulaşması hâlinde paranın, on beş günlük süre beklenmeksizin, tahsilatın yapıldığı günü takip eden günün mesai saati bitimine kadar muhasebe birimi veznesine veya banka hesabına yatırılması zorunludur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim yapılan vezne birimiyle ilgili Muhasebe Yetkilisi tarafından herhangi bir kontrol istemi yapılmışsa, istemde belirtilen hususlarla ilgili mutemedin görev yaptığı kurumca gerekli işlem yapılıp yapılmadığı sorgulanmalıdır.

AÇIKLAMA
Muhasebe yetkilileri, muhasebe biriminin bulunduğu yer dışında görev yapan mutemetlerin işlemlerinin kontrolünü, mutemetlerin görev yaptıkları yerde bulunan ve adına tahsilat yapılan ilgili kamu idaresinden isteyebilir. Bu durumda, ilgili kamu idaresinin o mahaldeki üst yöneticisi veya görevlendireceği kişi, muhasebe yetkilisinin talebine ilişkin yazıyı veya kendisine bu amaçla verilen görev yazısını mutemede gösterip, üzerindeki para ve parayla ifade edilen değerleri ibraz etmesini ister. İbraz edilen para ve değerler sayıldıktan sonra, en son kullanılan alındının muhasebe yetkilisi mutemedinde kalan nüshasının arkasına ve muhasebe yetkilisi mutemedi kasa defteri ile diğer yardımcı defterlere kontrole ilişkin gerekli açıklamalar yazılarak ad, soyad ve tarih belirtilmek suretiyle mutemetle birlikte imzalanır. Sonuç ilgili muhasebe yetkilisine bildirilir.

Görev ve yetki yazısı ibraz edilmesine rağmen üzerindeki para ve değerler ile kullandığı alındıların kendisinde kalan nüshalarını ibraz etmeyen veya kontrolünü engelleyen muhasebe yetkilisi mutemetleri üç gün içinde bağlı olduğu muhasebe yetkilisine; istenilen kontrolleri hiç yapmayan veya gereği gibi yapmayan görevliler, genel bütçe kapsamındaki kamu idarelerinde Bakanlığa, kapsamdaki diğer kamu idarelerinde ilgili üst yöneticiye bildirilir.

Bu şekilde yapılan kontroller, muhasebe yetkilisinin kontrol ve denetim yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yoluyla seçilecek personele maaş ve ek ödeme bordrosu düzenlenirken özellikle manuel olarak girişi yapılan parametrelerden; terfi (derece/kademe), kıdem yılı, intibak, öğrenim durumu, dil tazminatı, ek gösterge, yan ödeme, yıl içinde 7 günü aşan tek hekim raporları ve ek ödeme oranları vb. bilgilerin doğru girilip girilmediği ile bordroların gerçekleştirme görevlisine ekleriyle birlikte sunulup sunulmadığı, (gerekirse KBS, EKOBS, ÇKYS “Ek Ödeme ve Nöbet Modülü” bilgilerinin sistem üzerinden karşılaştırılması suretiyle) kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Aylık maaş ve ek ödeme bordrosu düzenlenirken ek gösterge, özel hizmet tazminatı, yan ödemeler, aile yardımı ödeneği, asgari geçim indirimi, dil tazminatı, ek ödeme oranları vb. katsayıların mutemetlerce manuel olarak giriş yapılan bilgilerin doğru olması gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilecek personele yapılan ek ödemeler ve staj ücretlerine (performans, nöbet, mesai vb.) ait bordro ve banka listesi (mail ile gönderilen liste/text) ile bankaya gönderilen elektronik ödeme listelerindeki (personel isimlerinin ve yapılan ödemelerin yer aldığı hesap ekstresi) personel ismi ve ödeme tutarı karşılaştırılmalıdır.

AÇIKLAMA
Bordro ile elektronik ortamda bankaya gönderilen listeler uyumlu olmalıdır. Ayrıca banka hesabına gönderilen paranın tamamı personelin maaş hesaplarına aktarılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilen döneme ait ek ödeme bordroları incelenerek; ek ödeme usul ve esaslarına uyulup uyulmadığı, ek ödeme hakkı olmayan personele ödeme yapılıp yapılmadığı, yapıldı ise haksız ödenene tutarların kişilerden usulüne uygun tahsilinin yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarında görev yapan personele ek ödeme yapılırken; ek ödeme hakkı olmayan personele ek ödeme yapılmaması, ek ödemelerin doğru şekilde hesaplanması ve ödeme işlemlerinin usulüne uygun şekilde gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Ayrıca; herhangi bir sebeple görevden alınan, naklen/istifaen ayrılan, geçici görevli, aylıksız/doğum izinli olan ve askere giden personelin ek ödeme hakları olmadığından bordrolara dâhil edilmemesi gerekmektedir. Hastane tarafından kendilerine kıdem tazminatı, ihbar tazminatı ve yıllık izin ücreti ödenen işçilerin halen hastanede çalışıp çalışmadıkları irdelenmelidir. Ayrıca, personele fazla ve yersiz ödeme yapıldığının anlaşılması halinde, haksız ödenen tutarların fark bordrosu düzenlenerek kişi borcu açılması, ödemenin kaynağı genel bütçe ise Maliye Bakanlığının ilgili birimine (Mal Müdürlüğü ve Muhasebe Müdürlüğü), döner sermaye bütçesi ise ilgili Döner Sermaye Saymanlığına/İl Sağlık Müdürlüğü Muhasebe Birimine bildirilmesi ve kişi borcu açılan kişiye ödemesi gereken tutar ve banka hesabının usulüne uygun olarak tebliğ edilmesi gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilen döneme ait nöbet ödemeleri incelenerek; fiilen tutulan nöbetleri gösteren listelerin karşılaştırılması yapılarak nöbet ödemelerinin mevzuata uygunluğu kontrol edilmelidir.

Bu bağlamda;
-Nöbet tutan hekimlerin adına nöbet tuttukları saatlerde polikliniklerinden işlem yapılıp yapılmadığına, reçete yazılıp yazılmadığına vb. bakılmalıdır.
-Personelin izinli olduğu tarihlerde nöbetçi olarak gözüküp gözükmediğine dikkat edilmelidir.
-Aynı personelin farklı nöbet türüne ait listelerde (hem icap hem acil ve/veya branş nöbeti vb.) isminin bulunup bulunmadığına bakılmalıdır.
-Bordro ekindeki bordroya esas verilerin (nöbet çizelgeleri, aylık izinler, ayrılış-başlayış yazışmaları vb.) ilgili birimler tarafından imzalı olarak liste halinde mutemetliğe sunulup sunulmadığına da bakılmalıdır.

AÇIKLAMA
Yataklı tedavi kurumları, seyyar hastaneler, ağız ve diş sağlığı merkezleri, aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri ve 112 acil sağlık hizmetlerinde haftalık çalışma süresi dışında normal, acil veya branş nöbeti tutarak, bu nöbet karşılığında kurumunca izin kullanmasına müsaade edilmeyen memurlar ile sözleşmeli personele, izin suretiyle karşılanamayan her bir nöbet saati için (nöbet süresi kesintisiz 6 saatten az olmamak üzere), aşağıda gösterilen gösterge rakamlarının aylık katsayısı ile çarpılması sonucu hesaplanacak tutarda nöbet ücreti ödenir. Bu ücret yoğun bakım, acil servis ve 112 acil sağlık hizmetlerinde tutulan söz konusu nöbetler için yüzde elli oranında artırımlı ödenir. Ancak ayda aile sağlığı ve toplum sağlığı merkezlerinde 60 saatten, diğer yerlerde ve hiçbir şekilde 130 saatten fazlası için ödeme yapılmaz. Bu ücret damga vergisi hariç herhangi bir vergi ve kesintiye tabi tutulmaz.

İcap nöbeti tutan ve bu nöbet karşılığında kurumunca izin kullanmasına müsaade edilmeyen memurlar ile sözleşmeli personele, izin suretiyle karşılanamayan her bir icap nöbeti saati için, icap nöbeti süresi kesintisiz 12 saatten az olmamak üzere, yukarıda nöbet ücreti için belirlenen ücretin yüzde 40’ı tutarında icap nöbet ücreti ödenir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilecek 4/B statüsündeki personelin istirahat raporu aldıkları dönemdeki ücretleri incelenerek mükerrer ödeme yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
İstirahat raporu alan personelin maaşından SGK tarafından ödenen Geçici İş Göremezlik tutarının düşülmesi gerekir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem usulüyle seçilecek avans ve kredilere ilişkin belgeler incelenerek ve Defterdarlık Muhasebe Müdürlüğü ile Kurumlar Döner Sermaye Saymanlık Müdürlüğü/İl Sağlıkc Muhasebe Biriminden Yardımcı Defter (195.01 ve 195.02) numaralı hesaplar dökümleri temin edilerek mutemetlerin avanslarda bir ay, kredilerde ise üç ay içinde kanıtlayıcı belgeleri muhasebe yetkilisine vererek ve artan tutarı iade ederek hesapları kapatıp kapatmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Mutemedin ön ödemelerden harcadığı tutara ilişkin işlemlerin kanıtlayıcı belgeleri bulunmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem işlemler seçilerek, söz konusu sağlık hizmetlerine ilişkin faturalandırılan tutarların Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesine uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Kapsamında Sunulacak Sağlık Hizmetleri Hakkında Yönerge kapsamındaki kişilere sunulan sağlık hizmetlerini belirleyen Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesine göre faturalandırılması gerekmektedir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Otomatik para çekme makinaları (ATM’ler), radyo ve TV vericileri, reklam levhaları, afiş asılmak üzere kiraya verilen yerler ile aile hekimlerince kullanılması için kiraya verilen yerlerin mevzuatta belirtilen usullere uygun olarak ihale edilip edilmediği ve taşınmazların kiraya verilmesinde, mevzuatta belirtilen parasal sınırlamalara dikkat edilip edilmediği kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Otomatik para çekme makinaları (ATM’ler), radyo ve TV vericileri, reklam levhaları, afiş asılmak üzere kiraya verilen yerler ve aile hekimlerinin kullanılması için kiraya verilen yerler açık ve kapalı teklif usulü ile yapılabileceği gibi Hazine Taşınmazlarının Kiraya Verilmesi Hakkında Yönetmelik’in 67. maddesinin 4. fıkrasına istinaden pazarlık usulü ile ihale edilebilecektir.

Taşınmazların kiraya verilmesinde, mevzuatta belirtilen parasal sınırlamalara dikkat edilip edilmediği kontrol edilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Söz konusu kriterler ile ilgili olarak idarenin gerekli tedbirleri alıp almadığı yerinde kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Ticari alanların kiralama yoluyla işletilmesinde; sağlık tesisinin hizmet kapasitesi, huzuru, güvenliği, mahremiyeti ve temizliği gibi kriterler konusunda idarece gerekli tedbirler alınmalıdır. Örneğin, acil servis yoğunluğunun fazla olduğu sağlık tesislerinde acil servis yapılanması içinde yer alan ticari alanların kiralama sözleşmelerinin bitiminde bu ticari faaliyetin başka bir alana konumlandırılması uygun olacaktır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Ticari alanlara ait elektrik, su ve ısınma giderlerinin aboneliklerinin ayrılıp ayrılmadığı yerinde görülmelidir. Aboneliklerin ayrılmasının mümkün olmadığı durumlarda sözleşmede gerekli hususların belirtildiği görülmelidir.

AÇIKLAMA
Ticari alanlara ait elektrik, su ve ısınma giderlerinin tahsil edilememesi veya eksik tahsil edilmesi ihtimaline karşı, bu tür masrafların idareler tarafından karşılanması koşuluyla (abonelik ve güvence bedelleri kiracıya ait olmak üzere) mümkünse abonelikler ayrılmalı, mümkün değilse süzme sayaç veya tahmin edilen bedel üzerinden tahsil edileceği sözleşmede belirtilecektir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Ticari alanların ısınma giderlerinin, birim ısınma maliyetleri üzerinden hesaplanıp hesaplanmadığı ilgili kayıt ve belgeler istenerek kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Ticari alanların ısınma giderleri, birim ısınma maliyetleri hesaplanarak kapalı alan toplam metrekaresi üzerinden hesaplanmalıdır. Bu tür kira dışı alacakların TDMS’de ayrıca kira sözleşmelerine dâhil edilmeden muhasebeleştirilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
İhtiyaç Tespit Komisyonunun görevini açıklamada belirtilen hususlar çerçevesinde yerine getirip getirmediği örnekleme yapılmak suretiyle kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
İstemi yapılan ihtiyacın, ilgili birim yetkilisi tarafından talep edilmesi gerekmektedir. Mal alımlarında, istemin değerlendirilmesi esnasında, stok durumu ve önceki yılların tüketim miktarlarının göz önünde bulundurulması, netice itibariyle, ihtiyaçların uygun şartlarla ve zamanında karşılanması ve kaynakların verimli kullanılması sağlanmalıdır. İhtiyaçlar piyasadan temin edilmeden önce Bakanlığımız web sitesi ihtiyaç fazlası sorgu ekranından araştırılarak varsa öncelikle ihtiyaç fazlası olan kurum ve kuruluşlardan temin edilmesi yoluna gidilmelidir.

Hizmet alımlarında, alımı yapılacak hizmetin konusuna göre ilgili uzman/teknik personelin katılımı ile en az 3 kişiden oluşan “İhtiyaç Tespit Komisyonları”nın kurulması kararlaştırılmıştır.

Bu komisyon:
Mal alımlarında teminine karar verilen bir ürünün sadece, alınacak miktarına değil fiyatlandırılabilir ürünlerde bunun geri ödeme kurumları tarafından ödenip ödenmediğine ve azami hangi fiyattan alınabileceğine,
Hizmet alımlarında alınacak hizmetin nitelik ve kapsamına ve geri ödeme kuruluşlarınca yapılacak ödeme dikkate alınarak bahse konu hizmetin azami hangi fiyattan alınabileceğine,
Alternatif ürünleri de araştırarak ihtiyacın daha düşük maliyetlerle karşılanmasının mümkün olup olmadığına, İhtiyaç konusu mal veya hizmetin alternatif temin yöntemlerinin (bağış, diğer kurumlardan devir, kiralama, hizmet alımı gibi) bulunup bulunmadığına,
İhtiyaçların hizmet sunumu için gerekliliği, aciliyeti ile kurumun mali durumu ve ödeme dengesi gibi hususları dikkate alarak temin edilme önceliğine karar verecektir.

Diğer taraftan komisyon tarafından gerçekleştirilecek ihtiyaç tespit çalışmaları tutanaklaştırılarak ihale sürecine esas olan ihale onay belgesinin ekinde muhafaza edilecektir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Yapılan ameliyatlarda tıbbi malzeme kullanılmış olması muhtemel olanlardan (branşına göre diz protezi, kalça protezi, stent/ilaçlı stent, greft-yama, yara örtüsü, kanama durdurucu, akıllı lens, katarakt seti, işitme implantı vs.) örneklem yöntemiyle seçilen hasta dosyaları, HBYS kayıtları ve Medulaya yüklenen işlem listesi incelenerek hastaya kullanılan tıbbi malzemenin kaynağı araştırılmalıdır. Hastaya kullanılan tıbbi malzeme hastane envanterinde bulunmuyor ise hastaya usulüne uygun reçete düzenlenerek, dışarıdan aldırılıp aldırılmadığı araştırılmalıdır (Gerekirse hasta ya da hasta yakınlarıyla hastanede kayıtlı telefon numaralarından görüşme yapılarak bilgi alınabilir).

AÇIKLAMA
SUT’ta ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilmiştir. SGK kapsamındaki hastaların yatarak tedavilerinde kullanılan tıbbi malzemeler hastane tarafından temin edilmek zorundadır. Bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek hastane/bakanlık alacağından mahsup edilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yöntemiyle seçilen taburcu edilen ve vefat eden hastaların dosyaları ile HBYS kayıtları üzerinden; ilaçların eczane çıkışları, hekim tedavi planları/orderleri ve hemşire tedavi defterleri karşılaştırılarak kayıtlar arasında tutarsızlık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Ayrıca, hastalarda kullanılan tıbbi sarf malzemeleriyle ilgili de depodan/eczaneden çıkan ve hastalarda kullanılan miktarlar karşılaştırılmalıdır.

AÇIKLAMA
Servis, ameliyathane, poliklinik ve laboratuvarlar için gerekli ilaçlar eczaneden, sıhhi malzeme ise eczane deposundan alınır. Bunlar için ilaç ve sıhhi malzeme istek belgeleri ilgili uzmanlarca düzenlenir.

Yatan hastaların tabelalarına yazılan ilaçlar, eczacı veya hemşire tarafından, hazırlanmak üzere eczaneye verilir. Eczanede hazırlanan ilaçlar, ilgili hemşireye teslim edilir. İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı hastane tarafından tanımlanmalıdır.

Hasta tabelasına, hastalara içerden ve dışardan verilen, kullanılan ve uygulanan bütün ilaçlar ve tedbirlerle, gündelik iaşe maddeleri yazılır. Tabelada yazılı ilaç, tedavi ve diğer tedbirleri hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak hemşire defterine işlerler. Hemşireler; hastaların tedavisi için gerekli bütün kayıt, bakım ve tedavi uygulamalarını meslekleri dâhilinde ve tabiplerin tariflerine göre yapmak göreviyle yükümlüdürler. Hastaların ilaçlarını, içten ve dıştan olduğuna göre bizzat içirir ve tatbik ederler, enjeksiyonları yaparlar ve bunları hemşire notuna miktar ve zaman belirterek kaydedip imzalarlar.

Tabelada yazılı ilaç, tedavi vesair tedbirleri hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak hemşire defterine işlerler. Hastalara uygulanacak tedavileri, teşhis, ameliyat ve müdahaleler için yapılacak hazırlıkları, laboratuvar tetkik isteklerini sağlıklı bir şekilde takip ve uygulanması, nöbet ve vardiye devirlerinde bir sonra görev alacakların zamanında bunları yerine getirmesini sağlayacak, kurumların hizmet ve personel durumlarına uygun sistem ve yöntemler geliştirilir ve bunları gerekli kıldığı kayıtlar ve fişler düzenlenir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Tıbbi malzeme (branşına göre diz protezi, kalça protezi, stent, greft-yama vs.) kullanılan ameliyatlarda örneklem yöntemiyle seçilen hasta dosyaları incelenerek ÜTS bildiriminde tanımlı barkod numara bilgisinin muhafaza edilip edilmediği kontrol edilmelidir. Ayrıca dosyalarda bulunan barkod numaralarının ÜTS’de kayıtlı olup olmadıkları görülmelidir. Tıbbi malzemelerin SUT kodu-Barkod eşleştirmesi kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Hastanelerce temin edilerek SGK kapsamındaki hastalara kullanılan tıbbi malzemelerin TİTUBB/ÜTS kayıt/bildiriminde tanımlı barkod numara bilgisi, hasta güvenliği açısından, hasta işlem dosyasında muhafaza edilir. Ancak, SUT eki EK-3/A Listesinde yer alan bedeli 100 (yüz) TL’nin altındaki tıbbi sarf malzemelerin yatarak tedavi gören hastalarda kullanılması halinde (inceleme, soruşturma, denetim gibi haller hariç) barkod numara belgesinin ibrazı zorunlu değildir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Hastane PRP uygulaması yapılıyor ise PRP kan alım işlemleri ile santrifüj işlemleri yerinde görülmeli, hastane envanterinde PRP kiti bulunup bulunmadığı ayrıca PRP uygulamasında kullanılan santrifüj cihazının hastane envanterinde kayıtlı olup olmadığı sorgulanmalıdır.

PRP uygulamaları için tahsis edilen ortak alanda işlem sırasında kullanılan ürünlere ilişkin şablon reçete, tanıtıcı broşür vb. yönlendirici tanıtım belgeleri bulunmamalı, uygulanan PRP işlemlerine ait faturaların KSHFT’ye uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir.

PRP dışında hastalara eklem içi enjeksiyon ürünleri (örneğin hyaluronik asit), kolajen ve türevleri gibi uygulamalar için dışarıdan ilaç, tıbbi cihaz veya malzeme aldırılıp aldırılmadığını ortaya koymak bakımından, bu uygulamaların yapıldığı muhtemel poliklinik ya da alanlarda görevli hekim dışı personelin bilgisine başvurulabilir. Ayrıca varsa HBYS dışında tutulan kayıtlar (ajanda, not defteri vs.) istenmeli ve incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Platelet Rich Plasma (PRP), trombosit bakımından zengin plazma anlamına gelmekte olup, hastadan alınan kanın özel bir işlem ile ayrıştırılması ve elde edilen plasmanın vücudun ilgili bölgesine (omuz, diz, saç derisi vb.) enjeksiyon yoluyla geri verilmesi olarak tanımlanabilir. Bu bağlamda, medikal bir uygulama olan PRP işlemi, yetkinliği bulunan hekim tarafından gerekli cihaz ve tüplerin hazır bulunduğu steril çalışılabilecek bir alanda yapılmalı, kan alım ve santrifüj işlemleri kurumda görevli sağlık personeli tarafından yürütülmelidir.

PRP işlemlerinde kullanılan zengin trombosit konsantrasyonlu plazma, içerisinde antikoagülan bazlı jel bulunan özel bir tüpe aktarılan hasta kanının ayrıştırılmasıyla (santrifüje) elde edilmekte, işlem sırasında kullanılan tüp/kit ise sağlık hizmet sunucusu tarafından temin edilmelidir.

SUT kapsamında bulunmayan PRP uygulamasıyla ilgili olarak hastalara hiçbir şekilde dışardan PRP kiti aldırılmamalı, spesifik ürün adı verilerek yönlendirme yapılmamalıdır. Bu uygulama Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve eki listelerinde yer almadığından, işlemde kullanılan kit ve hizmet bedeli, Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesinde belirtilen usul ve esaslara uygun bir şekilde fiyatlandırılmalıdır.

Ayrıca PRP kitinin yanı sıra eklem içi enjeksiyon ürünleri (örneğin hyaluronik asit), kolajen ve türevleri gibi uygulamalar için hastalara hiçbir şekilde dışarıdan ilaç, tıbbi cihaz veya malzeme aldırılamayacağı hüküm altına alınmıştır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde örneklem olarak belirlenen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin azami stok miktarları ile fiili stok miktarları karşılaştırılmalı, ambar veya depodan yapılan çıkışlar kontrol edilmeli, özellikli birim dışında başka herhangi bir servis veya bölüme toplu çıkış yapılıp yapılmadığı kayıtlar üzerinden görülmelidir. Özellikli birimlere yönelik yapılan toplu çıkışlarda da azami 5 günlük stok çıkışı yapılıp yapılmadığı irdelenmelidir. Ayrıca, Tedarik Paylaşım Platformu üzerinden başka hastanelere devredilen ilaç ve malzeme işlemlerine yönelik kayıtlar incelenmelidir.

AÇIKLAMA
Azami stok miktarı, sağlık tesislerinde bulundurulmasına izin verilen en üst stok miktarını ifade eder ve ilgili malzeme için günlük ortalama talep hızının altmış gün ile çarpımı suretiyle elde edilir. Bu bağlamda, ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin fiili stok durumu ve tüketim düzeyi takip edilmeli, azami stok miktarını aşacak alımlar yapılmamalıdır.

Kaynakların etkin ve verimli kullanılması için ilaçların tamamı ile aylık ve yıllık dönemde kullanım tutarı en yüksek olan tıbbi sarf malzemeler (ortak kullanılan basit sarf malzemeleri hariç) mümkün mertebe hasta başına teslim edilerek tüketime verilecektir.

Azami stok gün seviyesinin düşürülmesi amacıyla hastane ambar veya depolarından tüketim birimi olmayan birimlere kesinlikle toplu malzeme çıkışı yapılmayacak ve ilgili birimlerde oluşturulan cep/sanal depolarda stok tutulmayacaktır. Ancak Başhekimliğin uygun görüşüne istinaden acil servis, yoğun bakım, ameliyathane gibi özellikli birimlerde beş gün yetecek miktarda stok bulundurulabilecektir.

Acil durumlar için öngörülen bu tarz çıkış işlemlerinde, özellikli birimlerin sayısı ve bu birimlere verilebilecek malzeme çeşidi sınırlı tutulmalı, yapılan kontrollerle bu malzemelerin saklama şekli, miatları, tüketilip tüketilmeme durumları ve tüketildiler ise hasta üzerine düşümlerinin yapılıp yapılmadığı üç ayda bir denetlenmeli, fiili stok miktarı ile SBYS’de görülen stok miktarı karşılaştırılmalıdır.

Azami stok miktarının üzerinde olan stok fazlası malzemeler ile hareket görmeyen, stok devir hızı düşük olan veya miatlarının dolmasına 12 aydan az kalan malzemeler Tedarik Paylaşım Platformu üzerinden ihtiyacı olan diğer hastanelere devredilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Kullanılmayan veya kullanıldığı miktardan daha fazla sayıda fatura edilen malzemelerin tespiti amacıyla; örneklem olarak seçilen hastaların satın alma dosyalarında yer alan ve ameliyatlarda kullanılan malzemelerin adı, SUT Kodu ve sayısını gösteren (malzemeyi kullanan hekim, ilgili hemşire ve firma görevlisi tarafından imzalanan) malzeme kullanım formları ile ameliyat notu, HBYS işlem/malzeme listesi ve Medula kayıtları karşılaştırılmalıdır.

AÇIKLAMA
Kamu idarelerince bütün taşınırların ve bunlara ilişkin işlemlerin kayıt altına alınması gerekmektedir. Ayrıca, edinme şekillerine bakılmaksızın her türlü tıbbi malzemenin kullanılmak üzere teslim alındığında giriş, tüketime verildiğinde de çıkış işlemlerine yönelik kayıtları tutulmalıdır. Dolayısıyla hasta başına kullanılan ilaç ve tıbbi malzemeler, ilgili birimin/servisin sorumlusuna zimmet teslim belgesi ile verilmeli, tüketilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin kullanıldığı, hasta dosyasında belgelendirildikten sonra kişi üzerindeki zimmet kaldırılmalıdır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yöntemiyle seçilen hasta dosyaları incelenerek, kullanılan tıbbi malzemelerin hangi fiyat tarifesi ile faturalandırılacağı değerlendirilerek ilgili fiyat tarifesine göre faturalandırılıp faturalandırılmadığı kontrol edilir. Örneklem seçilen ve SUT kapsamında hizmet sunulan hastalara hizmetin sunulduğu tarihteki SUT fiyatları ile fatura edilen tutar, KHSFT kapsamında hizmet sunulan hastalara ise alım fiyatı ile fatura edilen tutarlar karşılaştırılır.

SUT eki malzeme listelerindeki birim parametresi kr/cm2 veya TL/cm2 olan tıbbi malzeme kullanılan hasta dosyası incelenerek doğru faturalandırma yapılıp yapılmadığı kontrol edilir. (Örn: kr/cm2 ödenen malzeme adet olarak faturalandırılmamalıdır.) Rapor zorunluluğu bulunan tıbbi malzeme kullanılan hasta fatura eklinde raporun bulunup bulunmadığı ve rapor-işlem tarihi kontrol edilir.

AÇIKLAMA
SUT kuralları doğrultusunda yapılan faturalandırma SUT eki listelerindeki birim fiyatlar, malzemenin hangi fiyattan temin edildiğine bakılmaksızın geri ödemede esas alınacak olan fiyatlardır. Bu fiyatlara MEDULA’dan %12 işletme gideri ilave edilir.

Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi doğrultusunda yapılan faturalandırmada ise tıbbi malzemenin alış fiyatı üzerine; %15 işletme gideri (merkez payı dâhildir), hazine kesintisi, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi ve KDV tutarı kadar bedel ilave edilerek fatura edilmelidir.

Tanıya dayalı işlemlerde paket fiyat uygulaması yapılmaktadır. Ancak bazı tıbbi malzemelerin paket harici faturalandırılabileceği mevzuatta düzenlenmiştir. (SUT 3.1.4- Tanıya dayalı işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler ve KSHFT 5.4- Paket Fiyata Dâhil Olmayan Tıbbi Malzemeler) Tanıya dayalı işlemlerde pakete dahil olan malzeme kontrolü MEDULA sistemi üzerinden yapılmakla birlikte sistemsel açıklar, SUT kodu-barkod eşleştirmesinin olmaması, düzenlenmesi gereken raporların düzenlenmemesi gibi nedenlerle paket işlem bedeline dahil olmayan bazı tıbbi malzemeler ayrıca fatura edilmemektedir. SUT’ta ölçü birimine göre faturalandırılması gereken bazı tıbbi malzemeler (yara örtüleri vb.) hastane envanterine giriş yapılan ölçü birimi ile SGK’ya faturalandırılmaktadır. Kullanılan tıbbi malzemelere ilişkin SUT ve eklerinde belirtilen sağlık tesisi basamağı, hekim branşı veya malzemenin kullanılacağı işlem/adet kısıtlamalarına dikkat edilmelidir. Sağlık tesisi basamağı, hekim branşı veya malzemenin kullanılacağı işlem; kriterlere uygun olmayan tıbbi malzeme ve tıbbi malzemenin kullanıldığı işlem SGK tarafından karşılanmadığından fatura edilemediği bilinmelidir.

Tıbbi malzeme bedelinin karşılanabilmesi için sağlık raporu zorunluluğu bulunan tıbbi malzeme raporları, işlem tarihinden önce düzenlenmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem olarak hangi ürünlerin Sağlık Market alım yöntemi dışında alındığı kontrol edilir. Sağlık Market kapsamında yer alan ancak sağlık tesisi tarafından Sağlık Market dışı yöntemler ile yapılan alımların, alım izni algoritmasına veya Genel Müdürlük iznine uygunluğu kontrol edilir.

AÇIKLAMA
Sağlık tesisleri tarafından Sağlık Market kapsamında yer alan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin Sağlık Market aracılığı ile temini zorunludur. Sağlık Market kapsamında yer alan ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için Genel Müdürlükçe belirlenen talep toplama periyotları doğrultusunda ihtiyaç miktarları dikkate alınarak istem yapılmalıdır. Sağlık Market kapsamında alımı sağlanamayan veya teslimatı geciken/ iptal edilen ürünler için alım izni algoritması doğrultusunda işlem tesis edilmesi gereklidir. Sağlık Market kapsamında yer alan ancak çeşitli sebepler ile alım yapılması gereken ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için konuya ilişkin düzenlemeler doğrultusunda Genel Müdürlükten izin alınması gereklidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Denetim sürecinde günlük olarak yapılan kayıtlar kontrol edilmeli ve kesinti halinde kullanılabilecek alternatif kaynaklar yerinde görülmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık tesisi medikal gaz teminini, il sağlık müdürlüğünce denetlenmiş ve izin belgesi düzenlenmiş tesislerden gerçekleştirir. Medikal gaz hizmetleri kesintisiz bir şekilde sunulur ve kesinti olması halinde kullanılabilecek alternatif kaynaklar, kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenir.

Sağlık hizmeti sunumunun aksamaması için oksijen, azot, vakum ve medikal havanın basınç (bar) değerleri günlük olarak kontrol edilmeli, gözlemlenen değerler kayıt altına alınmalıdır. Gazlar cinsine göre depolanmalı ve gazların birbiri ile depolanabilir olup olmadığı kontrol edilmelidir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Hastanede bulunan tüm cihazların validasyon, kalibrasyon, bakım ve kontrollerinin tam ve zamanında yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Sağlık kurumları; envanterinde görünen tüm tıbbi cihaz, araç-gereç ve ekipmanların periyodik bakımlarını, amaca uygun olarak kullanılıp kullanılmadıklarını, garanti sürelerinin takibini, envanterin güncelleştirilmesini, tıbbi cihazların ulusal ve uluslararası düzeyde belirlenmiş referans değerlere uygun olarak çalışıp çalışmadığının takibini, gerekiyorsa kalibrasyonlarının yapılmasını ve sonucun takibi hizmetlerini yürütmek üzere, bünyesinde biyomedikal hizmetler ve kalibrasyon birimi kurar. Sağlık kurumları, bu hizmetleri kendi kurduğu birim aracılığıyla yürütebileceği gibi dışarıdan hizmet alımı yoluyla da gördürebilir.

Bu bağlamda;
Sağlık hizmet sunucuları, bu Yönetmeliğe uygun olarak, kullanımları süresince cihazlarının test, kontrol ve kalibrasyonlarını yaptırmakla yükümlüdür.
Sağlık hizmet sunucuları, cihazların test, kontrol ve kalibrasyonlarının periyotlarına dair ulusal ve uluslararası protokol, kılavuz ve standartlar ile üretici kriterlerinde herhangi bir süre belirtilmemiş ise test, kontrol ve kalibrasyonları yılda en az bir kez yaptırır.
Sağlık hizmet sunucusu test, kontrol ve kalibrasyon yapılmak üzere cihaz ve aksesuarlarının kuruluşa temiz ve dezenfekte edilmiş halde teslim edilmesinden sorumludur.
Sağlık hizmet sunucusu test, kontrol ve kalibrasyon işlemlerinden geçemeyen cihazlar için düzeltici faaliyet gerçekleştirir. Bu faaliyetlerin sonrasında cihazlar tekrar test, kontrol ve kalibrasyon işlemine tabi tutulur.
Sağlık hizmet sunucusu test, kontrol ve kalibrasyon sonucunda sınırlı kullanım kararı verilen cihazlara altı ay içinde düzeltici faaliyet gerçekleştirilmesini veya bu cihazların test, kontrol ve kalibrasyonu geçemeyen fonksiyonlarının teknik müdahale ile kullanım dışı bırakılmasını sağlar. Bu faaliyetlerin sonrasında cihazlar tekrar test, kontrol ve kalibrasyon işlemine tabi tutulur.
Sağlık hizmet sunucusu, Kurumun talebi halinde test, kontrol ve kalibrasyon yapılan cihazlara ait bilgiler ile bu cihazların test, kontrol ve kalibrasyon raporlarını Kurumun elektronik veri ortamına kaydeder.
Test, kontrol ve kalibrasyonu geçemeyen veya bu işlemler sonucunda sınırlı kullanım kararı verilen cihazlarda kullanılması uygun görülmeyen fonksiyonların kullanılması durumunda, meydana gelebilecek olumsuz sonuçlardan sağlık hizmet sunucuları sorumludur.

İNCELEME YÖNTEMİ
İlgili mali yıl içerisinde MKYS’de hurda ve kullanılma hale gelme/yok olma işlemleri arasından seçilen örneklemlerde aşağıdaki süreçlerin tamamının olup olmadığı kontrol edilmelidir:
– Sağlık tesisi yöneticisinden, yapılacak her hurda veya kullanılamaz hale gelme/yok olma işlemleri ve komisyon kurulması için onay alınmış olması,
– HEK veya kullanılamaz hale gelme/yok olma işlemleri için hazırlanan teknik raporda biyomedikal dayanıklı taşınırların künye numaraları belirtilmeli,
– Biyomedikal nitelikli dayanıklı taşınırların hurda, enkaz ve köhne (H.E.K.) süreçlerinde “Biyomedikal Teknik Servis ve Hurda İşlemlerinde Parasal Limitler” talimatına uygun hareket edilmeli,
– Kayıttan düşme teklif onay tutanakları komisyon tarafından imzalanmış ve limitler dahilinde ilgili harcama yetkilisi tarafından onaylanmış olmalı,
– Hurdaya ayrılmış taşınırların teslim alınması için, MKE veya Milli Emlak Müdürlüğü’ne resmi yazı yazılmış olmalı, – Düzenlenen varlık işlem fişlerinin, teslim eden ve teslim alan kısımları imzalı olmalı,
– Hurdaları teslim alan görevliler tarafından düzenlenmiş teslim tutanağı ve hurda miktarını belirten kantar tartı fişi bulunmalı,
– Hurdaya ayırma veya kullanılamaz hale gelme/yok olma işlemi genel bütçe kaynaklı ise; kayıttan düşme teklif onay tutanağı ve varlık işlem fişi üst yazı ekinde ilgili defterdarlık veya mal müdürlüğüne, döner sermaye kaynaklı ise; kayıttan düşme teklif onay tutanağı, varlık işlem fişi ve amortisman çıkış belgesi muhasebe işlem fişi (MİF) ekinde ilgili saymanlığa gönderilmiş olmalı,
– Hurda teslimi gerçekleştikten sonra muhasebe işlem fişi düzenlenmeli ve ilgili belgeler muhasebe birimlerine (saymanlık-defterdarlık) gönderilmelidir.

AÇIKLAMA
Ekonomik ömrünü tamamlamış veya tamamlamadığı halde teknik ve fiziki nedenlerle kullanılmasında yarar görülmeyen taşınırlar, harcama yetkilisinin onayına istinaden komisyon tarafından değerlendirilir. Komisyonca hurdaya ayrılmasına karar verilen taşınırlar için düzenlenen durum tespit raporuna istinaden, kayıttan düşme teklif onay tutanağı komisyon tarafından imzalanır ve harcama yetkilisi onayına sunulur. Onaya istinaden, taşınırlar ‘‘Hurdaya Ayırma’’ işlemi ile varlık işlem fişi düzenlenerek kayıtlardan çıkartılır.

Kayıtlardan çıkartılan taşınırların teslim alınması için, Makina ve Kimya Endüstrisi Kurumu (MKEK) veya Milli Emlak Müdürlüğü’ne müracaat edilir. MKEK ve Milli Emlak Müdürlüğü tarafından altı ay içinde teslim alınmayan hurdaların satışı, 2886 Devlet İhale Kanunu’na göre yapılabilir. Hurdaları teslim alan kurum ya da firma yetkilisine, varlık işlem fişinin teslim alan kısmı imzalattırılır. Hurdaları teslim alan tarafından düzenlenmiş hurda teslim tutanağı ve hurda miktarını belirtir kantar tartı fişi alınarak dosyasında saklanmalıdır.

Ekonomik değerinin olmadığı veya teknik, sağlık, güvenlik ve benzeri nedenlerle imha edilmesinin şart olduğuna karar verilen taşınırlar, harcama yetkilisi onayıyla oluşturulacak komisyonun gözetiminde uzman kişiler tarafından yapılır. Bu işleme ilişkin ayrıca bir imha tutanağı düzenlenir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Örneklem yolu ile seçilecek asistanların nöbetlerinin uygun olup olmadığı, bir serviste ikiden fazla uzmanlık eğitimi gören bulunduğu takdirde bunların sıra ile servis nöbeti tutup tutmadıkları kayıtlar üzerinden görülmelidir.

AÇIKLAMA
Uzmanlık Eğitimi görenlerin nöbetleri:

Kurumda üçten fazla uzmanlık eğitimi gören bulunduğu hallerde genel uzmanlık eğitimi görenler nöbeti tutulur. Bu nöbeti baştabip düzenler. Genel uzmanlık eğitimi görenler nöbeti tutanlar genel hastane nöbeti tutan uzman nezaretinde çalışırlar. Kurumdaki uzmanlık eğitimi görenlerin hepsi yalnız bir dalda bulunduğu takdirde servis nöbeti tutmazlar. Genel uzmanlık eğitimi görenler nöbetine girerler.

Uzmanlık eğitimi görenlere hiçbir zaman uzman nöbeti tutturulamaz.

Bir serviste ikiden fazla uzmanlık eğitimi gören bulunduğu takdirde, bunlar sıra ile servis nöbeti tutarlar. Servis nöbetini servis şefi düzenler. Bu düzenlemede genel uzmanlık eğitimi görenler nöbeti göz önünde bulundurulur.

Uzmanlık öğrencilerinin nöbet uygulaması üç günde birden daha sık olmamak kaydıyla ayda en fazla sekiz nöbet olacak şekilde düzenlenir. Gece nöbeti tutan uzmanlık öğrencileri nöbetin ertesi günü sağlık hizmeti sunumunda görev almaz. Bu hükmün uygulanmadığının tespit edilmesi halinde eğitim programları Kurulca değerlendirmeye alınır. İhlâlin mahiyetine ve durumun gereklerine göre kurumun uyarılmasından, programın eğitim yetkisinin kaldırılmasına kadar hangi yaptırımın uygulanacağına Kurulca karar verilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Eğitimlere ilişkin tutanaklar vb. kanıtlayıcı belgeler görülerek; eğitimlerin eğitim sorumlularınca verilip verilmediği görülmelidir.

AÇIKLAMA
Uzmanlık eğitimi, ilgili dalda uzman olup profesör, doçent, doktor öğretim üyesi unvanına sahip olanlar ile eğitim görevlisi veya başasistanlar tarafından verilir. Doktor öğretim üyesi ve başasistanların uzmanlık eğitimi verebilmeleri için uzmanı oldukları alanda fiilen en az bir yıl çalışmış olmaları şarttır. Eğitici olmayan uzmanlar ile ilgili alanda uzman olmayan öğretim üyeleri ve öğretim görevlileri, asgari eğitici standartları içerisinde sayılmamakla birlikte yetkilendirilmiş programlarda birim eğitim sorumlusunun onayıyla eğiticiler nezaretinde eğitimde görev alabilir. Tıpta uzmanlık eğitiminden, fakültelerde ve Gülhane Askeri Tıp Akademisinde 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu ve 2955 sayılı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kanununa göre profesör, doçent ve en az üç yıllık uzman olan yardımcı doçentler; eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik ve laboratuvar şefi, şef yardımcısı ve kadro unvanına bakılmaksızın profesör ve doçentler; Başasistan ve uzmanlar ile ilgili alanda uzman olmayan öğretim üyeleri ve öğretim görevlileri, eğitim sorumluları nezaretinde uzmanlık eğitiminde görev alır.

İNCELEME YÖNTEMİ
Söz konusu başvuru ve tamamlanmış izin prosedürlerine ait belgeler görülmelidir.

AÇIKLAMA
Klinik araştırmalar, araştırma gönüllülerinin güvenliğini sağlamaya ve araştırmanın sağlıklı bir şekilde yürütülebilmesine, takibine ve gereğinde acil tıbbi tedavi yapılabilmesine elverişli ve araştırmanın vasfına uygun personel, teçhizat ve laboratuvar imkânlarına sahip olan; üniversite sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, üniversitelere bağlı onaylanmış araştırma geliştirme merkezleri ve Bakanlık eğitim ve araştırma hastanelerinde tercihen klinik araştırma yapmak üzere tasarlanmış yerlerde yapılabilir. Bu merkezler ve hastanelerde yapılan klinik araştırmalara, gereğinde bu merkezlerin ve hastanelerin koordinatörlüğünde veya idarî sorumluluğunda olmak kaydıyla, belirtilen nitelikleri haiz diğer sağlık kurum ve kuruluşları da dâhil edilebilir.

Faz I klinik araştırmaları ve biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlik çalışmaları, Kurumun onayladığı, acil tıbbi tedavi yapılabilmesine elverişli imkânlara ve her biri için ayrı belirlenmiş standartlara sahip, Bakanlık veya üniversitelere bağlı olan sağlık kurum ve kuruluşları ve araştırma-geliştirme merkezlerinde yapılır. Bu merkezlerde Kurum tarafından gerçekleştirilen denetimler ve yapılacak değerlendirmeler neticesinde, ilgili mevzuat hükümlerinin karşılandığının anlaşılması halinde, Faaliyet İzin Belgesi düzenlenir. Sadece hasta gönüllülerin dahil edilmesinin öngörüldüğü faz I klinik araştırmaların yürütüleceği merkezler için ilgili uluslararası güncel uygulamalar doğrultusunda istisnalar oluşturulabilir.

İNCELEME YÖNTEMİ
Gönüllüler üzerinde yapılan araştırmalarda Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu düzenlenerek; kişilerin rızasının alınıp alınmadığı görülmelidir.

AÇIKLAMA
Araştırmaya katılacak gönüllülerden, kişilik hakları gözetilerek, usûlüne uygun bir şekilde bilgilendirilmiş gönüllü olur formu alınmalıdır.

Araştırmaya iştirak etmek üzere gönüllü olmak isteyen kişi veya kanunî temsilcisi, araştırmaya dahil edilmeden önce; araştırmanın amacı, metodolojisi, beklenen yararları, öngörülebilir riskleri, zorlukları, kişinin sağlığı ve şahsi özellikleri bakımından uygun olmayan yönleri ve araştırmanın yapılacağı, devam ettirileceği şartlar hakkında ve araştırmadan istediği anda çekilme hakkına sahip olduğu hususunda yeterince ve anlayabileceği şekilde sorumlu araştırmacı veya sorumlu araştırmacı tarafından görevlendirilmiş bir araştırmacı tarafından bilgilendirilir. Gönüllünün araştırmaya iştiraki konusunda herhangi bir menfaat temini olmaksızın, tamamen serbest iradesi ile araştırmaya dâhil olacağına dair oluru alınır ve bu durum bilgilendirmeye yönelik hususları kapsayan Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu ile belgelenir.

Bilgilendirilmiş gönüllü oluru yazılı olmalıdır.
-Gönüllü veya kanuni temsilcisi, sorumlu araştırmacı ya da araştırmacı tarafından usulüne uygun olarak bilgilendirildikten ve bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu okuduktan sonra bilgilendirilmiş gönüllü olur formuna tarih yazılmalı ve form taraflarca imzalanmalıdır.

Bilgilendirilmiş gönüllü oluru alınırken, araştırmanın ayrıntıları hakkında soru sorması ve araştırmaya katılıp katılmama kararını verebilmesi için gönüllüye veya kanuni temsilcisine geniş ve yeterli bir zaman tanınmalıdır. Gönüllü veya kanuni temsilcisi, okuma-yazma veya görme engelli gibi tıbbi veya sosyal bir neden ile olur formunu imzalayamayacak durumda ise, bilgilendirilmiş gönüllü oluru görüşmesinin tamamı, araştırma ekibinden olmayan tarafsız bir tanık huzurunda yapılmalıdır. Bu durumda, gönüllüye verilecek olan yazılı bilgilendirilmiş gönüllü olur formu ve diğer yazılı bilgiler gönüllüye veya kanuni temsilcisine okunduktan veya açıklandıktan, gönüllü veya kanuni temsilcisi gönüllünün araştırmaya katılımı konusunda sözlü olarak onay verdikten ve mümkünse bu kişiler onay formunu imzaladıktan ve tarih yazıldıktan sonra, tarafsız bir tanık olur formunu imzalamalı ve tarih yazılmalıdır. Olur formunun bir örneği gönüllüye veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Tarafsız tanık olur formunu imzaladığında, olur formundaki bilgilerin ve diğer yazılı bilgilerin gönüllüye veya kanuni temsilcisine doğru bir şekilde anlatıldığına, gönüllü veya kanuni temsilcisi tarafından anlaşıldığına ve bilgilendirilmiş olurun gönüllü veya kanuni temsilcisinin serbest iradesiyle rıza verdiğine tanık olmuş ve bunu tasdik etmiş olur.

İNCELEME YÖNTEMİ
Seçilen araştırma kayıtlarının açıklamada belirtilen şekilde ve sürede uygun olarak saklanıp saklanmadığı kontrol edilmelidir.

AÇIKLAMA
Tüm klinik araştırma bilgileri, destekleyici veya araştırma ekibi tarafından doğru bir şekilde raporlanabilecek, yorumlanabilecek ve doğrulanabilecek şekilde kaydedilmeli, işlenmeli, ele alınmalı ve saklanmalıdır. Kayıtların gizliliği ve gönüllülerin kişisel verileri, kişisel verilerin korunmasına ilişkin yürürlükteki mevzuata uygun olarak korunmalıdır. Destekleyici ve araştırma ekibi tarafından klinik araştırma bilgilerine ve kişisel verilere yetkisiz veya hukuka aykırı olarak erişilmesini, ifşasını, dağıtımını, değiştirilmesini veya imhasını ya da özellikle işlemenin bir ağ üzerinden iletimi içerdiği durumlarda kazara kaybını önlemek amacıyla uygun teknik ve idari tedbirler alınmalıdır.

Araştırma ana dosyası ve araştırma ile ilgili kayıtların tamamı destekleyici ve sorumlu araştırmacı tarafından düzenli olarak tutulur ve araştırmanın bütün merkezlerde sona ermesinden sonra en az on dört yıl süre ile saklanır.

Araştırmanın herhangi bir sebeple destekleyici tarafından devri hâlinde durum etik kurula ve Kuruma bildirilir. Kurum uygun görmesi durumunda devir işlemi için onay verir.

Araştırma ana dosyasının mülkiyetinin devri durumunda veri veya belgelerin yeni sahibi bunların tümünün muhafazasından ve arşivlenmesinden sorumludur.

Araştırma ile ilgili bilgi ve belgeler Kurum tarafından yayımlanan kılavuz doğrultusunda arşivlenmelidir.

Araştırma ile ilgili belgelerin gizliliği esastır. Bu belgeler ancak hukuken yetkili kişilerin veya mercilerin talebi hâlinde yetkili kişilere verilir.

Destekleyici, kendi kuruluşu içinde arşiv sorumlularını atar ve arşive erişimin bu kişilerle sınırlı kalmasını sağlayacak tedbirleri alır.

Klinik araştırma ana dosyasını arşivlemek için kullanılan ortam, içeriğin birinci fıkrada atıfta bulunulan süre boyunca eksiksiz ve okunaklı kalmasını sağlayacak şekilde olmalıdır.

Klinik araştırma ana dosyasının içeriğinde yapılan her türlü değişiklik izlenebilir olmalıdır.