Kalite Akreditasyon – Sağlıkta Kalite Akreditasyon Standartları

YO.OY.01.01 Organizasyon yapısı, kurumsal, mali ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkiler ile tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.02 Organizasyon yapısı kapsamında yer alan birimlerin görev alanları tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.03 Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

YO.OY.01.04 Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır.

YO.OY.01.05 Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde hastane politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.

YO.OY.02.01 Hastane faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.

YO.OY.02.02 Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkin gerekli yetki ve izin belgelerinin güncel ve geçerli olup olmadığı düzenli olarak gözden geçirilmelidir

YO.PD.01.01 Hastanenin misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

YO.PD.01.02 Hastane, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

YO.PD.01.03 Misyon, vizyon ve değerler paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, hastane temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

YO.PD.01.04 Hastanede kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik hizmet planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.

YO.PD.01.05 Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme (gelir/gider bütçesi) yapılmalıdır.

YO.PD.01.06 Hastane, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını yılda bir kez gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.

YO.PD.02.01 Hastane, hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun sağlık yapısı, ulusal ve küresel sağlık sorunları kapsamında hizmet kapasitesini de dikkate alarak sağlığı geliştirici ve teşvik edici programlar düzenlemelidir.

YO.PD.02.02 Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili uygulanan program sonuçları, hastane tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

YO.KY.01.01 Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

YO.KY.01.02 Yönetsel yapı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

YO.KY.01.03 Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

YO.KY.01.04 Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik komiteler oluşturulmalıdır:
» Çalışan güvenliği
» Hasta güvenliği
» Eğitim
» Tesis yönetimi
» Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
» Radyasyon güvenliği

YO.DY.01.01 Hastanenin tüm temel fonksiyonlarına ilişkin politika, prosedür, süreç ve planlar dokümante edilmelidir.

YO.DY.01.02 Dokümanların formatı belirlenmelidir.

YO.DY.01.03 Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması ve güncelliği, muhafazası sağlanmalıdır.

YO.DY.01.04 Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.

YO.DY.01.05 Hastanenin takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.OB.01.01 Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.

YO.OB.01.02 Olay bazında analiz ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.OB.01.03 Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.RY.01.01 Hastanede gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

YO.RY.01.02 Hastane ve hastanede sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır.

YO.RY.01.03 Risk yönetimi planı aşağıdaki hususları içermelidir:
» Tıbbi süreçler
» İdari süreçler
» Teknik süreçler
» Hasta
» Hasta yakını
» Ziyaretçi
» Çalışan
» Tesis güvenliği
» Çevre güvenliği
» Finansal süreçler
» Stratejik riskler
» Paydaşlarla iletişim süreçleri

YO.RY.01.04 Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.

YO.RY.01.05 Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.RY.01.06 Risk yönetimi çerçevesinde belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.

YO.RY.01.07 Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.

YO.EY.01.01 Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.

YO.EY.01.02 Eğitim ihtiyaçları; hasta, hasta yakını ve çalışan bazında belirlenmelidir.

YO.EY.01.03 Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

YO.EY.01.04 Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.Kİ.01.01 Kurumsal iletişim kapsamında; hastane yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

YO.Kİ.01.02 Hedef kitle hastane faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.

YO.Kİ.01.03 Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

PÖ.Gİ.01.01 Göstergelerin izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

PÖ.Gİ.01.02 İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.

PÖ.Gİ.01.03 Göstergelere ilişkin toplanacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartları oluşturulmalıdır.

PÖ.Gİ.01.04 Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.05 Göstergelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.06 Göstergelere ilişkin sonuçlar ilgili paydaşlar ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.07 SAS kapsamında belirlenen göstergelere işişkin sonuçlar, SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

SÇ.İK.01.01 Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.02 Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.03 Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.01.04 Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.02.01 Hastanenin insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.02.02 Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır

SÇ.İK.02.03 İşe alınan personelin hastaneye uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.

SÇ.İK.02.04 Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir.

SÇ.İK.02.05 Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.

SÇ.İK.02.06 Hastane tarafından kabul edilen güncel standartlar, protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.01 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.

SÇ.ÇG.01.02 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır

SÇ.ÇG.01.03 Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanının çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.04 Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.05 Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HD.HH.01.01 Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

HD.HH.01.02 Hastane sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.

HD.HH.01.03 Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta hakları ve hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.

HD.HH.01.04 Sağlık hizmeti süreçlerinde, hastanın seçimleri ve tercihlerinin dikkate alınması sağlanmalıdır.

HD.HH.01.05 Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.

HD.HH.01.06 Uygulanacak tanı ve tedavi işlemleri ile ilgili hastanın rızası alınmalıdır.

HD.HH.01.07 Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeli, istediğinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.

HD.HH.01.08 Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

HD.HH.01.09 Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.

HD.HH.01.10 Hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HH.01.11 Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.

HD.HH.01.12 Tedavi etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme gibi bakıma ilişkin etik ikilimler zamanında ele alınmalı ve çözülmelidir.

HD.HH.01.13 Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HD.HG.01.01 Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik komite oluşturulmalıdır.

HD.HG.01.02 Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HD.HG.01.03 Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HG.02.01 Hasta bakım sürecinde yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

HD.HG.02.02 Kimlik doğrulama uygulaması için kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.

HD.HG.02.03 Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

HD.HG.03.01 Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.

HD.HG.03.02 Hastalar düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.

HD.HG.03.03 Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.

HD.HG.03.04 Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.

HD.HG.04.01 Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.

HD.HG.04.02 Tanı amaçlı yapılan tetkik işlemlerine ilişkin panik değerlerin bildirim süreci tanımlanmalıdır.

HD.HG.04.03 Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HG.04.04 Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HG.04.05 Bölümler arası hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.

HD.HG.04.06 Hastane içi ve hastane dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.

HD.HG.05.01 Hastanın güvenli transferine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HD.HG.05.02 Hastaların güvenli transferine yönelik önlemler alınmalıdır.

HD.GB.01.01 Sistemde, geri bildirimlerin kabul edilmesi, araştırılması ve çözülmesini içerecek şekilde kapsam, yöntem ve araçlar tanımlanmalıdır.

HD.GB.01.02 Hasta ve hasta yakınları ne şekilde geri bildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

HD.GB.01.03 Geri bildirimler değerlendirilmelidir.

HD.GB.01.04 Geri bildirimlerden elde edilen sonuçlar için gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HE.01.01 Hastanın hastaneye başvuru sürecinde ihtiyaç duyacağı her türlü bilgiye erişebileceği ve başvuru sürecini kolaylaştırıcı şekilde karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunulmalıdır.

HD.HE.01.02 Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minumuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler planlanmalı, hasta ne kadar bekleyeceği, ne zaman muayane olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

HD.HE.01.03 Yaş, hastalık ve engellilik durumlarına göre hizmetlere ulaşımda ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.

HD.HE.01.04 Hizmet sunumu süreçleri hastanın teşhis ve tedavisinin gecikmeden zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

HD.YS.01.01 Hastanede yaşam sonu hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmaldır.

HD.YS.01.02 Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda hastanın ve hasta yakınlarının kültürel ve manevi değerleri dikkate alınarak saygı çerçevesinde hizmet verilmelidir.

HD.YS.01.03 Cenazenin hastane içinde taşınması ve bekletilmesine yönelik süreçlerde mahremiyet ve güvenliği sağlanmalıdır.

HD.YS.01.04 Cenaze işlemlerinin en kısa ve kolay şekilde tamamlanması için süreçler tanımlanmalı, hasta yakınları için konforlu bekleme alanları oluşturulmalıdır.

HD.YS.01.05 Cenazenin yakınlarına teslimi sürecinde, fiziksel ve psikolojik durumlarını dikkate alacak şekilde hasta yakınlarına destek olacak uzman personel bulundurulmalıdır.

HD.YS.01.06 Cenazeler, kimlik bilgileri ile tanımlanmalı ve uygun şekilde teslim edilmelidir.

SH.EÖ.01.01 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik komite oluşturulmalı ve sorumluluklar belirlenmelidir.

SH.EÖ.01.02 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturulmalıdır.

SH.EÖ.01.03 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

SH.SY.01.01 Sterilizasyon ünitesinde işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.

SH.SY.01.02 Yeniden kullanılabilir tıbbi cihaz ve malzemelerin tekrar kullanıma hazırlanması, steril edilmesi, depolanması, transferi ve kullanımı ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.

SH.SY.01.03 Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

SH.İY.01.01 Kurumlarda ilaç yönetiminin etkin bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonunu sağlayacak bir ilaç yönetim yapısı oluşturulmalıdır.

SH.İY.01.02 İlacın kurumdaki tüm süreçlerine ait temel ve kritik aşamalar tespit edilmeli ve bunlara ait yöntem ve kurallar belirlenmelidir.

SH.İY.01.03 Hastane formüleri oluşturulmalıdır.

SH.İY.01.04 Doğru ilaç, doğru zamanda temin edilmeli ve ilaçlar için etkin stok yönetimi sağlanmalıdır.

SH.İY.01.05 İlaçlar uygun şartlarda muhafaza edilmelidir.

SH.İY.01.06 İlaçların hazırlama ve transferi aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.İY.01.07 İlaçların uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.İY.01.08 Bildirim altyapıları ve göstergeler kullanılarak ilaç süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalı, gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

SH.TY.01.01 Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu için sorumluluklar tanımlanmalıdır.

SH.TY.01.02 Süreçlere yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

SH.TY.01.03 Belirlenen risklere yönelik olarak gerekli tedbirler alınmalıdır.

SH.TY.02.01 Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SH.TY.02.02 Güvenli kan ve kan ürünleri teminine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SH.TY.02.03 Kan ürünlerinin hazırlanması ve etiketlenmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SH.TY.02.04 Kan ve kan ürünlerinin uygun şartlarda muhafaza edilmesi ve stok takiplerinin yapılması sağlanmalıdır.

SH.TY.02.05 Kan ve kan ürünlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.

SH.TY.02.06 İmhası gereken kan ve kan ürünlerine yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.TY.03.01 Kan ve kan ürünlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.TY.03.02 Transfüzyon öncesi, esnası ve sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.TY.03.03 Transfüzyona bağlı olarak gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.

SH.TY.03.04 Kan ve kan ürünlerinin izlenebilirliği sağlanarak, beklenmeyen ve istenmeyen etkilerin takibine yönelik süreç belirlenmelidir.

SH.HB.01.01 Hasta bakım uygulamalarına yönelik süreç multidisipliner yaklaşımla bakım sürecindeki tüm sağlık profesyonellerinin katılımını sağlayacak şekilde planlanmalıdır.

SH.HB.01.02 Hasta, bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.

SH.HB.01.03 Değerlendirme sonuçlarına göre yatan hastalara yönelik bakım planı hazırlanmalıdır.

SH.HB.01.04 Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek güncellenmelidir.

SH.HB.01.05 Hasta/hasta yakınlarının bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.

SH.HB.01.06 Hastanın sevki ve taburcu edilmesine yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.

SH.HB.01.07 Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.

SH.HB.02.01 Hastalar kendine ya da başkalarına zarar verme riski açısından değerlendirilmelidir.

SH.HB.02.02 Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.

SH.HB.02.03 Hastalara kısıtlama uygulanması ile ilgili süreç tanımlanmalıdır

SH.HB.03.01 Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.

SH.HB.03.02 Özellikli hasta gruplarına özgü bakım uygulamaları ve işlemler belirlenmelidir.

SH.RG.01.01 Radyasyon Güvenliğine yönelik komite oluşturulmalıdır.

SH.RG.01.02 Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlar tanımlanmalı ve bu alanlara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SH.RG.01.03 Radyasyon içeren işlemler için uygulama kuralları belirlenmelidir.

SH.LH.01.01 Laboratuvarda numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası sonuçların raporlanması için belirlenen alanlar numunenin ve testin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.LH.02.01 Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi, numune alımı, numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar, test çalışma yöntemi, sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgilerin yer aldığı bir rehber bulunmalıdır.

SH.LH.02.02 Rehber ilgili sağlık çalışanları tarafından ulaşılabilir olmalıdır.

SH.LH.02.03 İlgili sağlık çalışanları rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

SH.LH.03.01 Test isteminden numunelerin analizine kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.03.02 Test istemine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili hekimlere bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.

SH.LH.03.03 İlgili sağlık çalışanlarına; numune alımı, numune transferi, numunelerin laboratuvara kabulü ve analiz öncesi hazırlanması ile ilgili eğitim verilmelidir

SH.LH.04.01 Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.04.02 Laboratuvarda bulunan cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.04.03 Test sonuçlarının güvenilirliğine yönelik kalite kontrol işlemleri yapılmalıdır.

SH.LH.05.01 Hasta sonuç raporlarında bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.

SH.LH.05.02 Hasta sonuçlarının zamanında ve doğru raporlanması sağlanmalıdır.

SH.LH.05.03 Raporlarda test sonuçlarının yorumlanması ve klinik önerilerin yer almasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.05.04 Panik/Kritik değerlerin etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

SH.LH.05.05 Test numunelerinden artan biyolojik materyalin, işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.06.01 Numune ve testin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

SH.LH.07.01 Laboratuvar süreçlerinin performansının ölçülmesine yönelik göstergeler belirlenmelidir.

SH.LH.07.02 Gösterge sonuçları değerlendirilmeli, izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SH.GC.01.01 Güvenli cerrahi süreçlerine ilişkin işlem basamakları ve kuralları tanımlanmalıdır.

SH.GC.01.02 Cerrahi uygulama öncesinde hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.GC.01.03 Cerrahi uygulama esnasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.GC.01.04 Cerrahi uygulama sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.GC.02.01 Ameliyathane alanlarına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.GC.02.02 Ameliyat alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.AS.01.01 Acil sağlık hizmeti süreçleri ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SH.AS.01.02 Acil servise ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.AS.01.03 Acil servis ünitesinin fiziki alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını ve etkin hizmet sunumunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.AS.01.04 Acil servis hizmetlerine yönelik alanlar belirlenmelidir.

SH.AS.02.01 Hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde kabulü sağlanmalı, danışma ve yönlendirme hizmetleri etkin bir şekilde verilmelidir.

SH.AS.02.02 Acil servis içi transferlerde hasta güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.AS.02.03 Acil servise başvuru yapan hastaların müdahale ve tedavilerine yönelik öncelikler belirlenmelidir.

SH.AS.02.04 Muayene, müdahale, konsültasyon ve acil gözlem süreçlerine ilişkin planlamalar yapılmalıdır.

SH.AS.02.05 Hastanın sevki, yatışı veya taburculuğuna yönelik planlama yapılmalıdır.

SH.AS.02.06 Acil servis süreçlerinde doğru bilgi akışı sağlanmalıdır.

SH.AS.02.07 Zehirlenme vakaları ve adli vakalara yönelik prosedürler belirlenmelidir.

DH.OH.01.01 Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.

DH.OH.01.02 Yemeklerin belirlenen koşullarda hazırlanması ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.01.03 Yemekler belirlenen kurallara göre dağıtılmalıdır.

DH.OH.01.04 Yemek hizmeti sunan çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.

DH.OH.02.01 Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.02.02 Çamaşırhane ortamı hizmet süreçlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

DH.OH.02.03 Çamaşırhane ekipmanlarının kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

DH.OH.03.01 Hastanede hizmet sunulan tüm alanlar hasta/hasta yakınının konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

DH.OH.03.02 Hastanın ilgili sağlık personeline kolay ulaşımını sağlayacak düzenleme bulunmalıdır.

DH.OH.04.01 Güvenlik/Emniyet hizmetlerinin sunumuna ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.04.02 Hastanede hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY.01.01 Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.

DH.TY.01.02 Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.TY.01.03 Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY.01.04 Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar belli periyodlarda gözden geçirilmelidir.

DH.TY.01.05 Hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.

DH.TY.01.06 Hizmet alıcılarının konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

DH.AY.01.01 Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.

DH.AY.01.02 Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır.

DH.AY.01.03 Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.

DH.AY.01.04 Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.BY.01.01 Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmelidir.

DH.BY.01.02 Bilgi yönetiminin etkinliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.

DH.BY.01.03 Fiziksel olarak saklanan tıbbi kayıtların güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

DH.BY.01.04 Bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.BY.01.05 Bilginin zamanlılığı ve sürekliliği sağlanmalıdır.

DH.BY.01.06 Bilgi yönetiminin etkin şekilde kullanılabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.MC.01.01 Malzeme ve cihazların yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

DH.MC.01.02 Malzemeler ve cihazlar kurumun ihtiyaçlarına göre belirlenerek temin edilmelidir.

DH.MC.01.03 Malzemelerin uygun koşullarda muhafazlası sağlanmalıdır.

DH.MC.01.04 Cihazların uygun çalışma koşulları için gerekli fiziki şartlar karşılanmalıdır.

DH.MC.01.05 Çalışanlara malzeme ve cihaz yönetimi kapsamındaki konular ile ilgili eğitim verilmelidir.

DH.MC.01.06 İhtiyaç duyulan cihazların bakım, kalibrasyon, ayar ve testleri yaptırılmalıdır.

DH.MC.01.07 Malzeme ve cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kurallar belirlenmeli, cihazlar için gerekli koruyucu malzeme ve gerekli bilgiler ulaşılabilir olmalıdır.

DH.MC.01.08 Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.