SAS ADSH –

YO.OY.01.01 Organizasyon yapısı, kurumsal, mali ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkiler ile tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.02 Organizasyon yapısı kapsamında yer alan birimlerin görev alanları tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.03 Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

YO.OY.01.04 Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır.

YO.OY.01.05 Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde ADSH politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.

YO.PD.01.01 ADSH’nin misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

YO.PD.01.02 ADSH, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

YO.PD.01.03 Misyon, vizyon ve etik değerler paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, ADSH temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

YO.PD.01.04 ADSM'de kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik hizmet planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.

YO.PD.01.05 Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme (gelir/gider bütçesi) yapılmalıdır.

YO.PD.01.06 ADSH, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını yılda bir kez düzenli aralıklarla gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.

YO.KY.01.01 Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

YO.KY.01.02 Yönetsel yapı içinde yer alan personelin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

YO.KY.01.03 Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

YO.KY.01.04 Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik komiteler oluşturulmalıdır:
» Çalışan güvenliği
» Hasta güvenliği
» Eğitim
» Tesis yönetimi
» Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
» Radyasyon güvenliği

YO.DY.01.01 ADSH deki tüm temel fonksiyonlara ilişkin politikalar, prosedürler, süreçler ve planlar dokümante edilmelidir.

YO.DY.01.02 Dokümanların formatı belirlenmelidir.

YO.DY.01.03 Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması ve güncelliği, muhafazası sağlanmalıdır.

YO.DY.01.04 Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.

YO.DY.01.05 ADSH'nin takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.OB.01.01 Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.

YO.OB.01.02 Olay bazında analiz yapılarak gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.OB.01.03 Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.RY.01.01 ADSH’de gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

YO.RY.01.02 ADSH ve sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır.

YO.RY.01.03
Risk yönetimi planı aşağıdaki hususları içermelidir:
• Tıbbi süreçler
• İdari süreçler
• Teknik süreçler
• Hasta
• Hasta yakını
• Ziyaretçi
• Çalışan
• Tesis güvenliği
• Çevre güvenliği
• Finansal süreçler
• Stratejik riskler
• Paydaşlarla iletişim

YO.RY.01.04 Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.

YO.RY.01.05 Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.RY.01.06 Belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.

YO.RY.01.07 Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.

YO.EY.01.01 Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.

YO.EY.01.02 Eğitim ihtiyaçları; hasta, hasta yakını ve çalışan bazında belirlenmelidir.

YO.EY.01.03 Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

YO.EY.01.04 Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.Kİ.01.01 Kurumsal iletişim kapsamında; ADSH yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

YO.Kİ.01.02 Hedef kitle ADSH faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.

YO.Kİ.01.03 Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

PÖ.Gİ.01.01 Göstergelerin izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

PÖ.Gİ.01.02 İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.

PÖ.Gİ.01.03 Göstergelere ilişkin kullanılacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartları oluşturulmalıdır.

PÖ.Gİ.01.04 Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.05 Göstergelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.06 Göstergelere ilişkin sonuçlar ilgili paydaşlar ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.07 SAS kapsamında belirlenen göstergelere ilişkin sonuçlar, SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

SÇ.İK.01.01 Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.02 Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.03 Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.01.04 Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.01 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.

SÇ.ÇG.01.02 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SÇ.ÇG.01.03 Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanın çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.04 Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.05 Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HD.HH.01.01 Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

HD.HH.01.02 ADSH sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.

HD.HH.01.03 Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.

HD.HH.01.04 Sağlık hizmeti süreçlerinde, hastanın seçimleri ve tercihlerinin dikkate alınması sağlanmalıdır.

HD.HH.01.05 Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.

HD.HH.01.06 Uygulanacak tanı ve tedavi işlemleri ile ilgili hasta rızası alınmalıdır.

HD.HH.01.07 Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeli, talep etmesi halinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.

HD.HH.01.08 Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

HD.HH.01.09 Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.

HD.HH.01.10 Hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HH.01.11 Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.

HD.HH.01.12 Tedavi etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme gibi bakıma ilişkin etik ikilemler zamanında ele alınmalı ve çözülmelidir.

HD.HH.01.13 Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.