SAS AYAKTAN SAĞLIK –

YO.OY.01.01 Organizasyon yapısı, kurumsal yönetim, mali yönetim ve klinik yönetişimle ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.02 Organizasyon yapısında en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkiler tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.03 Organizasyon yapısı kapsamında çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.04 Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

YO.OY.01.05 Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır.

YO.OY.01.06 Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde sağlık kuruluşunun politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.

YO.OY.02.01 Sağlık kuruluşu, faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.

YO.OY.02.02 Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkin gerekli yetki ve izin belgelerinin güncel ve geçerli olup olmadığı en az yılda bir kez ve gerektiğinde gözden geçirilmelidir.

YO.PD.01.01 Sağlık kuruluşunun misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

YO.PD.01.02 Sağlık kuruluşu, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

YO.PD.01.03 Misyon, vizyon ve etik değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, sağlık kuruluşunun temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

YO.PD.01.04 Sağlık kuruluşunda kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik hizmet planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.

YO.PD.01.05 Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme (gelir/gider bütçesi) yapılmalıdır.

YO.PD.01.06 Sağlık kuruluşu, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını düzenli aralıklarla gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.

YO.KY.01.01 Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

YO.KY.01.02 Yönetsel yapı içinde yer alan personelin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

YO.KY.01.03 Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

YO.KY.01.04 Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik sorumlular belirlenmelidir: Çalışan güvenliği, Hasta güvenliği, Eğitim, Tesis yönetimi, Enfeksiyonların önlenmesi.

YO.DY.01.01 SAS Ayaktan Sağlık Hizmetleri seti kapsamında yer alan tüm temel fonksiyonlara ilişkin politikalar, prosedürler, süreçler ve planlar dokümante edilmelidir.

YO.DY.01.02 Dokümanların formatı belirlenmelidir.

YO.DY.01.03 Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması, güncelliği ve muhafazası sağlanmalıdır.

YO.DY.01.04 Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.

YO.DY.01.05 Sağlık kuruluşunun takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.OB.01.01 Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.

YO.OB.01.02 Olay bazında analiz yapılarak gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.OB.01.03 Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.RY.01.01 Sağlık kuruluşunda gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

YO.RY.01.02 Sağlık kuruluşu ve sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır.

YO.RY.01.03 Risk yönetimi planı kapsamında; hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan, tesis güvenliği, çevre güvenliği, finansal ve stratejik riskler değerlendirilmelidir.

YO.RY.01.04 Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.

YO.RY.01.05 Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.RY.01.06 Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.

YO.EY.01.01 Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasına yönelik sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.

YO.EY.01.02 Eğitim ihtiyaçları; hasta, hasta yakını ve çalışan bazında belirlenmelidir.

YO.EY.01.03 Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

YO.EY.01.04 Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.SS.01.01 Sağlık kuruluşu, hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun sağlık yapısına uygun, ulusal ve küresel sağlık sorunları kapsamında hizmet kapasitesini de dikkate alarak sağlığı geliştirici ve teşvik edici programlar düzenlemelidir.

YO.Kİ.01.01 Kurumsal iletişim kapsamında; sağlık kuruluşunun yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

YO.Kİ.01.02 Sağlık kuruluşu içi iletişim süreçleri etkin şekilde yürütülmeli, çalışanlar bilgilendirilmelidir.

YO.Kİ.01.03 Sağlık kuruluşunun dış paydaşlarla iletişiminin sağlanmasına yönelik gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

PÖ.Gİ.01.01 İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.

PÖ.Gİ.01.02 Göstergelere ilişkin kullanılacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartları oluşturulmalıdır.

PÖ.Gİ.01.03 Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanması bilgi yönetim sistemleri aracılığıyla gerçekleştirilmelidir.

PÖ.Gİ.01.04 Gösterge sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları planlanmalı ve gerçekleştirilmelidir.

PÖ.Gİ.01.05 Gösterge sonuçları ilgili paydaşlarla paylaşılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.06 Göstergelere ilişkin sonuçlar SAS Gösterge Veri Sistemine zamanında ve doğru şekilde gönderilmelidir.

SÇ.İK.01.01 Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.02 Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.03 Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.01.04 Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.02.01 Sağlık kuruluşunun insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.02.02 Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.02.03 İşe alınan personelin sağlık kuruluşuna uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.

SÇ.İK.02.04 Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir.

SÇ.İK.02.05 Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı, performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.

SÇ.İK.02.06 Sağlık kuruluşu tarafından kabul edilen güncel standartlar, protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.01 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.

SÇ.ÇG.01.02 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SÇ.ÇG.01.03 Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanın çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.04 Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.05 Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HD.HH.01.01 Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

HD.HH.01.02 Sağlık kuruluşu, sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.

HD.HH.01.03 Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek sağlık hizmetleri ve bu hizmetlere ilişkin hasta sorumlulukları ve hasta hakları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.

HD.HH.01.04 Sağlık hizmeti süreçlerinde, hastanın seçimleri ve tercihlerinin dikkate alınması sağlanmalıdır.

HD.HH.01.05 Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.

HD.HH.01.06 Yapılması planlanan her türlü tıbbi müdahale öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınarak dokümante edilmelidir.

HD.HH.01.07 Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeli, talep etmesi halinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.

HD.HH.01.08 Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

HD.HH.01.09 Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.

HD.HH.01.10 Hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HH.01.11 Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.

HD.HH.01.12 Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HD.HH.01.13 Hasta haklarının ihlali veya kötü uygulama durumlarında başvurulacak süreçler tanımlanmalıdır.

HD.HG.01.01 Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik bir komite oluşturulmalıdır.

HD.HG.01.02 Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesi ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HD.HG.01.03 Hasta güvenliğine yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.GB.01.01 Sistemde, şikayetler ve tüm geri bildirimlerin kabul edilmesi, araştırılması ve çözülmesini içerecek şekilde kapsam, yöntem ve araçlar tanımlanmalıdır.

HD.GB.01.02 Hasta ve hasta yakınları ne şekilde geri bildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

HD.GB.01.03 Geri bildirimler değerlendirilmelidir.

HD.GB.01.04 Geri bildirimlerden elde edilen sonuçlar için gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HE.01.01 Hastanın sağlık kuruluşuna başvuru sürecinde ihtiyaç duyacağı her türlü bilgiye erişebileceği ve başvuru sürecini kolaylaştırıcı şekilde karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunulmalıdır.

HD.HE.01.02 Transfere ihtiyaç duyan hastaların güvenlik ve konforu dikkate alınarak sağlık kuruluşuna erişimi sağlanmalıdır.

HD.HE.01.03 Yaş, hastalık ve engellilik durumlarına göre hizmetlere ulaşımda ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.

HD.HE.01.04 Hizmet sunumu süreçleri hastanın muayene ve tedavi işlemlerinin gecikmeden zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.EÖ.01.01 Enfeksiyonların önlenmesine yönelik sorumluluklar belirlenmelidir.

SH.EÖ.01.02 Enfeksiyonların önlenmesine yönelik program oluşturulmalıdır.

SH.EÖ.01.03 Enfeksiyonların önlenmesine yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

SH.SY.01.01 Steril ünitesinde işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.

SH.SY.01.02 Malzemelerin steril edilmesi, depolanması, transferi ve kullanımı ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.

SH.SY.01.03 Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

SH.İY.01.01 Sağlık kuruluşunda ilaç yönetiminin etkin bir şekilde yürütülmesini ve koordinasyonunu sağlayacak bir ilaç yönetim yapısı oluşturulmalıdır.

SH.İY.01.02 İlaçla ilgili tüm süreçlere ait temel ve kritik aşamalar tespit edilmeli ve bunlara ait yöntem ve kurallar belirlenmelidir.

SH.İY.01.03 Doğru ilaç, doğru zamanda temin edilmeli ve ilaçlar için etkin stok yönetimi sağlanmalıdır.

SH.İY.01.04 İlaçlar uygun şartlarda hazırlanmalı ve muhafaza edilmelidir.

SH.İY.01.05 İlaçların hazırlama ve uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.İY.01.06 Bildirim altyapıları ve göstergeler kullanılarak ilaç süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalı, gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

SH.HB.01.01 Hasta bakım uygulamalarına yönelik süreç planlanmış olmalıdır.

SH.HB.01.02 Hasta, bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.

SH.HB.01.03 Değerlendirme sonuçlarına göre hastalara yönelik bakım planı hazırlanmalıdır.

SH.HB.01.04 Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek gerektiğinde güncellenmelidir.

SH.HB.01.05 Hastanın sevki veya taburcu edilmesine yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.

SH.HB.01.06 Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli bilgileri içermelidir.

SH.HB.02.01 Kimlik doğrulama yöntemleri ve araçları tanımlanmalıdır. En az iki kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.

SH.HB.02.02 Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SH.HB.03.01 Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.

SH.HB.03.02 Hastalar düşme riski açısından değerlendirilmelidir.

SH.HB.03.03 Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.

SH.HB.03.04 Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.

SH.HB.04.03 Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.

SH.HB.04.04 Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SH.HB.04.05 Hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.

SH.HB.04.06 Sağlık kuruluşu içi ve dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.

Hastalar kendine ya da başkalarına zarar verme riski açısından değerlendirilmelidir. Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik gerekli önlemler alınmalıdır. Hastalara kısıtlama uygulanması ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SH.HB.06.01 Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler ve işlemler belirlenmelidir. Özellikli hasta gruplarının bakım ihtiyaçlarına göre özel uygulama ve işlemler uygulanmalıdır.

SH.RG.01.01 Hasta/hasta yakını ve çalışanlar için radyasyon güvenliğine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.

SH.RG.01.02 Radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SH.RG.01.03 Radyasyon içeren işlemler için uygulama kuralları belirlenmelidir.

SH.LH.01.01 Laboratuvarda numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası sonuçların raporlanması için belirlenen alanlar numunenin ve testin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.LH.01.02 Laboratuvarda bulunan tüm alanlarda sağlıklı çalışma ortamı sağlanmalıdır.

SH.LH.02.01 Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi, numune alımı, numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar, test çalışma yöntemi, sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgilerin yer aldığı bir rehber bulunmalıdır.

SH.LH.02.02 Rehber, ilgili sağlık çalışanları tarafından ulaşılabilir olmalıdır.

SH.LH.02.03 İlgili sağlık çalışanları rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

SH.LH.03.01 Test isteminden numunelerin analizine kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.03.02 Test istemine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili hekimlere bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.

SH.LH.03.03 İlgili sağlık çalışanlarına; numune alımı, numune transferi, numunelerin laboratuvara kabulü ve analiz öncesi hazırlanması ile ilgili eğitim verilmelidir.

SH.LH.04.01 Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.04.02 Laboratuvarda bulunan cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.04.03 Test sonuçlarının güvenilirliğine yönelik kalite kontrol işlemleri yapılmalıdır.

SH.LH.05.01 Hasta sonuç raporlarında bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.

SH.LH.05.02 Hasta sonuçlarının zamanında ve doğru raporlanması sağlanmalıdır.

SH.LH.05.03 Raporlarda test sonuçlarının yorumlanması ve klinik önerilerin yer almasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.05.04 Panik/Kritik değerlerin etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

SH.LH.05.05 Test numunelerinden artan biyolojik materyalin, işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.06.01 Numune ve testin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

HBTC'nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. HBTC'nin envanteri tutulmalıdır. HBTC'nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. HBTC için kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. HBTC'yi kullanacak çalışanlara eğitim verilmelidir. HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

SH.GC.01.01 Ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır. Cerrahi süreçlere ilişkin kurallar ve işleyiş dokümante edilmelidir. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi uygulanmalıdır. Cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.

Ameliyathane; güvenli cerrahi uygulamaları destekleyen fiziksel koşullarda düzenlenmelidir. Ameliyathane alanları tanımlanmalı ve alan özelliklerine uygun kurallar belirlenmelidir. Tıbbi gaz sistemi ve cihaz altyapısı güvenli şekilde sağlanmalıdır. Ameliyathanede sıcaklık, nem ve havalandırma koşulları kontrol altında tutulmalıdır.

Acil ünitesine ulaşımı kolaylaştırıcı işaret ve levhalar bulunmalıdır. Acil ünitesi giriş tabelası sağlık kuruluşu dışından görülebilir olmalıdır. Acil ünitesinin fiziki yapısı; güvenli, uygun havalandırma, aydınlatma ve ergonomik koşulları taşımalıdır. Acil ünitesinde gözlem odası, muayene ve işlem odaları bulunmalıdır.

SH.AS.02.01 Acil hizmetler etkili şekilde verilmelidir. Hasta kabulünden taburculuğa kadar süreçler tanımlanarak yürütülmelidir.

SH.AS.02.02 Acil ünitesine gelen hastalar öncelik sırasına göre değerlendirilmeli, triaj uygulanmalıdır. Hasta kayıtları eksiksiz tutulmalıdır. Konsültasyon süreçleri tanımlanmalıdır. Sevk ve taburculuk işlemleri mevcut plan dahilinde gerçekleştirilmelidir.

DH.OH.01.01 Temizlik ve enfeksiyonların kontrolü açısından farklı bölümler için risk düzeyleri belirlenmelidir.

DH.OH.01.02 Sağlık kuruluşunun tüm alanlarına yönelik belirlenen risk düzeylerine göre temizlik planı hazırlanmalı ve uygulanmalıdır.

Yiyecek ve içecek hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır. Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır. Yemekler hijyenik koşullarda hazırlanmalı ve belirlenen kurallara göre dağıtılmalıdır. Çalışanların periyodik sağlık taramaları yapılmalıdır.

DH.OH.03.01 Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.03.02 Çamaşırhane ortamı hizmet süreçlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

DH.OH.03.03 Çamaşırhane ekipmanlarının kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

DH.OH.04.01 Sağlık kuruluşunda hizmet sunulan tüm alanlar hasta konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

DH.OH.04.02 Hastanın ilgili sağlık personeline kolay ulaşımını sağlayacak düzenleme bulunmalıdır.

DH.OH.05.01 Can ve mal güvenliğine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.05.02 Can ve mal güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.TY.01.01 Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasına yönelik sorumlular belirlenmelidir.

DH.TY.01.02 Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.TY.01.03 Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY.01.04 Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.

DH.TY.01.05 Sağlık kuruluşu içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.

DH.TY.01.06 Engelli, yaşlı veya hastalığı nedeni ile yardıma ihtiyaç duyan hastaların hizmet erişimini kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.

DH.TY.01.07 Hizmet alıcıların konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

DH.AY.01.01 Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.

DH.AY.01.02 Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır.

DH.AY.01.03 Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.

DH.AY.01.04 Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.BY.01.01 Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmelidir.

DH.BY.01.02 Bilgi yönetiminin etkinliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.

DH.BY.01.03 Fiziksel olarak saklanan tıbbi kayıtların güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

DH.BY.01.04 Bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.BY.01.05 Bilginin zamanlılığı ve sürekliliği sağlanmalıdır.

DH.BY.01.06 Bilgi yönetiminin etkin şekilde sağlanabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.MC.01.01 Malzeme ve cihazların yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

DH.MC.01.02 Malzemeler ve cihazlar kurumun ihtiyaçlarına göre belirlenerek temin edilmelidir.

DH.MC.01.03 Malzemelerin uygun koşullarda muhafazası sağlanmalıdır.

DH.MC.01.04 Cihazların uygun çalışma koşulları için gerekli fiziki şartlar karşılanmalıdır.

DH.MC.01.05 Çalışanlara malzeme ve cihaz yönetimi kapsamındaki konular ile ilgili eğitim verilmelidir.

DH.MC.01.06 İhtiyaç duyulan cihazların gerekli bakım, kalibrasyon, ayar ve testleri yaptırılmalıdır.

DH.MC.01.07 Malzeme ve cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kurallar belirlenmeli, cihazlar için gerekli koruyucu malzeme ve gerekli bilgiler ulaşılabilir olmalıdır.

DH.MC.01.08 Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DH.DK.01.01 Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler sağlık kuruluşunun temel politika ve değerlerine uygun olacak şekilde belirlenmelidir.

DH.DK.01.02 Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.

DH.DK.01.03 Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygun olması sağlanmalıdır.

AD.AD.01.01 Olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik risk analizleri yapılarak gerekli tedbirler belirlenmelidir.

AD.AD.01.02 Belirlenen önleyici tedbirlere ve oluşabilecek acil durumlara yönelik planlama yapılmalıdır.

AD.AD.01.03 Acil durum yönetimine yönelik eğitimler verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.

AD.AD.02.01 Solunum arresti ve/veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmasına yönelik mavi kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

AD.AD.02.02 Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.

AD.AD.02.03 Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.

AD.AD.02.04 Uygulamalarda kullanılacak olan ilaç ve ekipman tanımlanmalıdır.

AD.AD.02.05 Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.

AD.AD.02.06 Mavi kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.

AD.AD.03.01 Bebek veya çocuk kaçırma riski ya da gerçekleşmesi durumlarında zamanında müdahale yapılmasına yönelik pembe kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

AD.AD.03.02 Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.

AD.AD.03.03 Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.

AD.AD.03.04 Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.

AD.AD.03.05 Pembe kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.

AD.AD.04.01 Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik beyaz kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

AD.AD.04.02 Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.

AD.AD.04.03 Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.

AD.AD.04.04 Beyaz kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.

AD.AD.05.01 Yangın algılama sistemi bulunmalıdır.

AD.AD.05.02 Yangın durumunda zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

AD.AD.05.03 Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.

AD.AD.05.04 Yangına müdahale sırasında kullanılacak ekipman, bu ekipmanın güvenli kullanımına ilişkin kurallar, yangın durumuna yönelik işaret ve yönlendirmeler tanımlanmalıdır.

AD.AD.05.05 Kırmızı kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.