SAS LABORATUVAR –

YO.OY.01.01 Organizasyon yapısı kapsamında çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.02 Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

YO.OY.01.03 Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır.

YO.OY.01.04 Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde laboratuvarın politika, prosedür, süreç ve planların uygulanması sağlanmalıdır.

YO.OY.02.01 Laboratuvar, faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.

YO.OY.02.02 Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkin gerekli yetki ve izin belgelerinin güncel ve geçerli olup olmadığı en az yılda bir kez ve gerektiğinde gözden geçirilmelidir.

YO.PD.01.01 Laboratuvarın misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

YO.PD.01.02 Laboratuvar, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

YO.PD.01.03 Misyon, vizyon ve etik değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, laboratuvar temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

YO.PD.01.04 Laboratuvarda kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik stratejik planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.

YO.PD.01.05 Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme (gelir/gider bütçesi) yapılmalıdır.

YO.PD.01.06 Laboratuvar, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını düzenli aralıklarla gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.

YO.KY.01.01 Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

YO.KY.01.02 Yönetsel yapı içinde yer alan personelin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

YO.KY.01.03 Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

YO.KY.01.04 Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik sorumlular belirlenmelidir: Çalışan güvenliği, Hasta güvenliği, Eğitim, Tesis yönetimi, Enfeksiyon önlenmesi.

YO.DY.01.01 SAS Laboratuvar seti kapsamında yer alan tüm temel fonksiyonlara ilişkin politikalar, prosedürler, süreçler ve planlar dokümante edilmelidir.

YO.DY.01.02 Dokümanların formatı belirlenmelidir.

YO.DY.01.03 Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması, güncelliği ve muhafazası sağlanmalıdır.

YO.DY.01.04 Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.

YO.DY.01.05 Laboratuvarın takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.OB.01.01 Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.

YO.OB.01.02 Olay bazında analiz yapılarak gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.OB.01.03 Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.RY.01.01 Laboratuvarda gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

YO.RY.01.02 Laboratuvar ortamı ile laboratuvara ilişkin süreçlerde sunulan hizmetlere yönelik risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır.

YO.RY.01.03 Risk yönetimi planı kapsamında; tıbbi, idari, teknik süreçler ile hasta, hasta yakını, çalışan, tesis güvenliği, çevre güvenliği, finansal ve stratejik riskler değerlendirilmelidir.

YO.RY.01.04 Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.

YO.RY.01.05 Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.RY.01.06 Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.

YO.EY.01.01 Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasına yönelik sorumlular belirlenmelidir.

YO.EY.01.02 Eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.

YO.EY.01.03 Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

YO.EY.01.04 Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.Kİ.01.01 Kurumsal iletişim kapsamında; laboratuvar yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

YO.Kİ.01.02 Hedef kitle laboratuvar faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.

YO.Kİ.01.03 Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

PÖ.Gİ.01.01 İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.

PÖ.Gİ.01.02 Göstergelere ilişkin kullanılacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartları oluşturulmalıdır.

PÖ.Gİ.01.03 Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanması bilgi yönetim sistemleri aracılığıyla gerçekleştirilmelidir.

PÖ.Gİ.01.04 Göstergelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.05 SAS kapsamında belirlenen göstergelere ilişkin sonuçlar SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

SÇ.İK.01.01 Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.02 Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.03 Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.01.04 Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.02.01 Laboratuvarın insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.02.02 Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.02.03 İşe alınan personelin laboratuvara uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.

SÇ.İK.02.04 Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir.

SÇ.İK.02.05 Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı, performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.

SÇ.İK.02.06 Laboratuvar tarafından kabul edilen güncel standartlar, protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.01 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik sorumlular belirlenmelidir.

SÇ.ÇG.01.02 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SÇ.ÇG.01.03 Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanın çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.04 Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.05 Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HD.HD.01.01 Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HD.HD.01.02 Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HD.02.01 Laboratuvar, sunduğu hizmetlerin kalitesi, hizmetlere erişimin koşulları ve hasta hakları ile ilgili bilgileri deklare etmelidir.

HD.HD.02.02 Hastanın dahil olduğu süreçlerde hasta/hasta yakını, gerektiğinde ilgili laboratuvar hizmetleri ve bu hizmetlere ilişkin hasta sorumlulukları hakkında bilgilendirilmelidir.

HD.HD.02.03 Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.

HD.HD.02.04 Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeli, talep etmesi halinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.

HD.HD.02.05 Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.

SH.LH.01.01 Laboratuvarda numunelerin alınması, kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası sonuçların raporlanması için belirlenen alanlar numunenin ve testin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.LH.01.02 Laboratuvarda bulunan tüm alanlarda sağlıklı çalışma ortamı sağlanmalıdır.

SH.LH.02.01 Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi, numune alımı, numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar, test çalışma yöntemi, sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgilerin yer aldığı bir rehber bulunmalıdır.

SH.LH.02.02 Rehber, ilgili sağlık çalışanları tarafından ulaşılabilir olmalıdır.

SH.LH.02.03 İlgili sağlık çalışanları rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

SH.LH.03.01 Test isteminden numunelerin analizine kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.03.02 Test istemine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili hekimlere bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.

SH.LH.03.03 İlgili sağlık çalışanlarına; numune alımı, numune transferi, numunelerin laboratuvara kabulü ve analiz öncesi hazırlanması ile ilgili eğitim verilmelidir.

SH.LH.04.01 Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.04.02 Laboratuvarda bulunan cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.04.03 Test sonuçlarının güvenilirliğine yönelik kalite kontrol işlemleri yapılmalıdır. (İç kalite kontrol, dış kalite değerlendirme, metot validasyonu/verifikasyonu ve ölçüm belirsizliği çalışmaları bu kapsamda ele alınmalıdır.)

SH.LH.05.01 Hasta sonuç raporlarında bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.

SH.LH.05.02 Hasta sonuçlarının zamanında ve doğru raporlanması sağlanmalıdır.

SH.LH.05.03 Raporlarda test sonuçlarının yorumlanması ve klinik önerilerin yer almasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.05.04 Panik/Kritik değerlerin etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

SH.LH.05.05 Test numunelerinden artan biyolojik numunenin, işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.06.01 Numune ve testin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

HBTC'nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. HBTC'nin envanteri tutulmalıdır. HBTC'nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. HBTC için kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. HBTC'yi kullanacak çalışanlara eğitim verilmelidir. HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

SH.EÖ.01.01 Enfeksiyonların önlenmesine yönelik sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar ve görev alanları tanımlanmalıdır.

SH.EÖ.01.02 Enfeksiyonların önlenmesine yönelik program oluşturulmalıdır.

SH.EÖ.01.03 Enfeksiyonların önlenmesine yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

SH.SY.01.01 Steril ünitesinde işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.

SH.SY.01.02 Malzemelerin steril edilmesi, depolanması, transferi ve kullanımı ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.

SH.SY.01.03 Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

DH.TY.01.01 Temizlik ve enfeksiyon kontrolü açısından Laboratuvarın tüm alanlarında risk düzeyleri belirlenmelidir.

DH.TY.01.02 Risk düzeylerine yönelik temizlik kuralları tanımlanmalı ve Laboratuvar temizlik planı oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

DH.TY.02.01 Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.

DH.TY.02.02 Yemeklerin belirlenen koşullarda hazırlanması ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

DH.TY.02.03 Yemekler belirlenen kurallara göre servis edilmelidir.

Laboratuvarda, hasta kabulü ve numune alımının gerçekleştiği alanlarda, hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır. Hasta ve hasta yakınlarının kişisel temizlik ihtiyaçlarını karşılamak üzere alanlar belirlenmelidir. Bu alanlarda kişisel temizliğe yönelik malzemeler bulunmalıdır.

Laboratuvar ve Laboratuvar içinde bulunan şahısları; her türlü sabotaj, hırsızlık, yağma, darp gibi tehdit, tehlike ve tahribata karşı koruma, gözetim, denetim ve kontrol hizmetlerinin kesintisiz olarak sürdürebilmesi için tanımlanmış bir plan olmalıdır. Laboratuvarda güvenliği sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. Can ve mal güvenliğine yönelik risk analizleri yapılmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.TY.05.01 Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasına yönelik sorumlular belirlenmelidir.

DH.TY.05.02 Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.TY.05.03 Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY.05.04 Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.

DH.TY.05.05 Laboratuvar içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.

DH.TY.05.06 Engelli, yaşlı veya hastalığı nedeni ile yardıma ihtiyaç duyan hasta/çalışanların hizmet erişimini kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.

DH.TY.05.07 Hizmet alıcılarının konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

DH.AY.01.01 Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.

DH.AY.01.02 Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır.

DH.AY.01.03 Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.

DH.AY.01.04 Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.BY.01.01 Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmelidir.

DH.BY.01.02 Bilgi yönetiminin etkinliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.

DH.BY.01.03 Fiziksel olarak saklanan tıbbi kayıtların güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

DH.BY.01.04 Bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

DH.BY.01.05 Bilginin zamanlılığı ve sürekliliği sağlanmalıdır.

DH.BY.01.06 Bilgi yönetiminin etkin şekilde sağlanabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.MC.01.01 Malzeme ve cihazların yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

DH.MC.01.02 Malzemeler ve cihazlar kurumun ihtiyaçlarına göre belirlenerek temin edilmelidir.

DH.MC.01.03 Malzemelerin uygun koşullarda muhafazası sağlanmalıdır.

DH.MC.01.04 Cihazların uygun çalışma koşulları için gerekli fiziki şartlar karşılanmalıdır.

DH.MC.01.05 Çalışanlara malzeme ve cihaz yönetimi kapsamındaki konular ile ilgili eğitim verilmelidir.

DH.MC.01.06 İhtiyaç duyulan cihazların gerekli bakım, kalibrasyon, ayar ve performans testleri yaptırılmalıdır.

DH.MC.01.07 Malzeme ve cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kurallar belirlenmeli, cihazlar için gerekli koruyucu malzeme ve gerekli bilgiler ulaşılabilir olmalıdır.

DH.MC.01.08 Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DH.DK.01.01 Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler Laboratuvarın temel politika ve değerlerine uygun olacak şekilde belirlenmelidir.

DH.DK.01.02 Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.

DH.DK.01.03 Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygun olması sağlanmalıdır.

AD.AD.01.01 Olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik risk analizleri yapılarak gerekli tedbirler belirlenmelidir.

AD.AD.01.02 Belirlenen önleyici tedbirlere ve oluşabilecek acil durumlara yönelik planlama yapılmalıdır.

AD.AD.01.03 Acil durum yönetimine yönelik eğitimler verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.

AD.AD.02.01 Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik beyaz kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

AD.AD.02.02 Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.

AD.AD.02.03 Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.

AD.AD.02.04 Beyaz kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.

AD.AD.03.01 Yangın algılama sistemi bulunmalıdır.

AD.AD.03.02 Yangın durumunda zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

AD.AD.03.03 Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.

AD.AD.03.04 Yangına müdahale sırasında kullanılacak ekipman, bu ekipmanın güvenli kullanımına ilişkin kurallar, yangın durumuna yönelik işaret ve yönlendirmeler tanımlanmalıdır.

AD.AD.03.05 Kırmızı kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.